高尿酸血症应该做哪些检查？

       病因学

       （1）高尿酸血症 人体尿酸有两种来源，从富含核蛋白的食物中分解为外源性；从氨基酸、磷酸核糖等小分子化合物合成和核酸分解代谢。内源性代谢紊乱比外源性因素更重要。2 体内尿酸池的平均水平1200mg，每天产生约750mg，排出500～1000mg，经尿排泄约2/3，另外1/3由肠道排出，或在肠道内被细菌分解。在正常人体内，在血液循环中99％以上以尿酸钠盐(以下简称尿酸盐)的形式存在，血清尿酸盐波动较窄。根据国内数据，男性平均为5.7mg/dl，女性4.3mg/dl。

       高尿酸血症是痛风的重要标志。当尿酸产生增加或/和尿酸排出减少时，血液中尿酸浓度会增加。尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物，血尿酸浓度与嘌呤代谢密切相关。

       嘌呤代谢的第一步及其反馈抑制是磷酸核糖焦磷酸(PRPP)+谷氨酰胺→氨基磷酸核糖+磷酸核糖焦磷酸酰胺转化酶(PRPPAT)所催化。有几种可能机制使嘌呤合成增加：①底物PRPP或与谷胺酰胺增多；②酶的量或活性增加或对嘌呤核苷反馈抑制的敏感性降低；③当腺苷酸或鸟苷酸减少以抑制酶时，嘌呤合成增加，异常尿酸生成增加。一些高尿酸血症患者是次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶(HGPRT)由于缺乏，这种酶可以促进次黄嘌呤转化为次黄嘌呤核苷酸，鸟嘌呤转化为鸟苷酸HGPRT缺少时，PRPP消耗减少，PRPP嘌呤合成加速，尿酸生成增加。

       少数原发性痛风患者尿酸的产生并没有增加，高尿酸血症的形成主要是由肾脏清除和减少引起的。肾脏尿酸盐的排泄是一个复杂的过程，尿酸盐可以自由通过肾小球，但过滤的尿酸盐几乎完全被近曲小管吸收（分泌前吸收），然后肾小管分泌尿酸盐，部分尿酸盐被吸收（分泌后吸收）。当肾小球过滤减少，或肾小管对尿酸盐的再吸收增加，或肾小管对尿酸盐的排泄减少时，可导致尿酸盐的排泄减少，导致高尿酸血症。

       继发性痛风和高尿酸血症患者，除了血液病和化疗放疗细胞核破坏过多，核酸分解加速增加尿酸来源，主要是由于尿酸排泄减少，特别是各种肾脏疾病和高血压肾血管疾病，肾功能衰竭导致尿酸在体内，有时可以达到很高的水平。此外，当乳酸或酮酸浓度增加时，肾小管对尿酸的排泄受到竞争性抑制，排泄减少。双氢克尿塞、利尿酸、速尿、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林等药物可抑制尿酸排泄。慢性铅中毒也会抑制尿酸排泄，导致高尿酸血症。

       (2)痛风性关节炎 痛风的急性发作是尿酸钠盐(以下简称尿酸盐)在关节和关节周围组织结晶沉积引起的急性炎症反应。尿酸盐在正常生理条件下的溶解度pH7.4，温度37℃时为6.4mg/dl，当体液中尿酸盐浓度增加过饱和时，在某些诱发条件下，如损伤、局部芭降低、局部芭降低等pH减少，或全身疲劳、酗酒等容易结晶。尿酸盐晶体可以趋化白细胞。白细胞和关节囊滑膜内细胞吞噬尿酸盐后，可在几分钟内释放白三烯B4(LTB4)糖蛋白化学趋化因子。体外试验还表明，单核细胞也可以受到尿酸盐晶体的刺激，并释放白细胞介素Ⅰ(IL-1)，它会引起痛风炎症并加重。这些因素的产生可以受到秋水仙碱的抑制。因此，秋水仙碱能有效预防痛风发作。尿酸盐晶体被细胞吞噬后，会迅速破坏吞噬溶酶体膜，释放水解酶，引起白细胞坏死，释放激肽等炎症因素，导致急性炎症发作。细胞器磷脂膜对尿酸盐引起的细胞浆溶解反应敏感，如胆固醇和睾酮β雌二醇具有抵抗力，可以解释痛风发生在男性和更年期妇女中。下肢关节，特别是脚趾压力最大，容易损伤，局部温底较低，是痛风关节炎的常见部位。

       (三)痛风石(tophi) 痛风石是痛风的特征性病变，尿酸沉积成小针状结晶，产生慢性异物反应，周围包围上皮细胞、巨核细胞，有时叶核细胞浸润，形成所谓的痛风石，常发生在关节软骨、滑囊、耳轮、腱鞘、关节组织、皮下组织和肾间质，引起相应的症状。关节软骨是最常见的部位，有时是唯一的尿酸沉积，导致软骨退行性变化，导致血管形成、滑囊增厚、软骨骨损伤和周围组织纤维化，可发展为关节硬度和关节畸形。

       (4)痛风患者常有肾损伤，主要有三种变化:

       1.痛风性肾病 痛风性肾的特征组织学表现为肾髓质或乳头处的尿酸盐晶体，周围有圆形细胞和巨大细胞反应。痛风患者尸检中上述痛风肾表现较高，常伴有急慢性间质炎症性变化、纤维化、肾小管萎缩、肾小球硬化、肾小动脉硬化。一般认为痛风性肾病是轻度慢性病变，但由于高血压肾动脉硬化、尿路结石、尿路感染等因素，痛风肾脏的变化在发生、发展、病理和预后都非常复杂。

       2.急性梗阻性肾病 由于尿酸（非尿酸盐）晶体沉积在肾集合管、肾盂肾盏和输尿管中，导致急性肾功能衰竭见于血尿酸盐严重增加的患者，如骨髓增生性疾病化疗或放疗期间产生大量尿酸盐。

       3.尿酸性肾结石 痛风患者肾结石的发病率是正常人的200倍左右35％～40％，84％为单纯性尿酸(非尿酸盐)结石，4％当血尿酸>12mg/dl或尿酸排出>1100mg/d半数患者有肾结石。pKa为5.75，在血浆pH7.4时，99％以上为离子状态(尿酸钠盐)pH5.0时，85％为非离子状态(尿酸)100ml尿中仅溶解15mg尿酸，持续的酸性尿液使尿酸结石容易形成，碱化尿液pH7.0尿酸溶解度可增加10倍。

       (五)本病可分为原发性和继发性两类，见表1:

                                                               表1  痛风和高尿酸血症分类

类型            尿酸代谢紊乱            遗传特性                            原发性                                                        (1)原因不明                                                         1.排尿酸           过多的和/或肾清除减少            多基因                                2.尿酸排出量增加            产地多:有或无肾去除减少            多基因                              (2)伴有酶和代谢缺陷                                                          1.PRPP合成酶活性增加            产生过多；PRPP合成增加            X-伴性                                2.HGPRT部分缺            产生过多；PRPP浓度增加            X-伴性                            继发性                                                        (1)嘌呤合成增加                                                          1.HGPRT完全缺            产生过多；Lesch Nyhan综合征            X-伴性                                2.葡萄糖6-磷酸酶缺乏            产生过多和肾清除减少；糖原积累病Ⅰ型（Von Gierke病）            常染色体隐性                              (二)核酸转换增加            如慢性溶血性贫血，红细胞增多，骨髓增生性疾病，化疗或放疗                                          (3)肾清除尿酸减少            肾功能减退；由于药物、中毒、或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/或再吸收增加