继发性化脓性腹膜炎是由什么原因引起的？

       (一)病因

       继发性腹膜炎的常见原因有：急性阑尾炎、急性胆囊炎、女性生殖器化脓性炎症或产后感染、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成引起肠坏死、急性出血性坏死性胰腺炎化学性腹膜炎继发感染等，其中急性阑尾炎最常见，约占40％。

       1.急性穿孔 在胃十二指肠溃疡、阑尾炎、胆囊炎、伤寒、出血性坏死性肠炎、肠阿米巴病、溃疡性结肠炎、梅克尔憩室、胃肠肿瘤坏死穿孔等原有病变的基础上。

       2.内脏破裂 腹部钝性或穿透性创伤可引起胃肠道、胆道和膀胱破裂，胃液、胆汁或尿液泄漏是腹膜的化学刺激，可继发感染；粪便泄漏，污染腹腔，导致严重的化脓性腹膜炎。

       3.手术污染 常由粗心操作引起，扩散原腹腔感染炉，或肠道、胆道、胰管或输尿管损伤，内容溢出，或术后肠瘘、吻合口瘘、胆胰瘘、胆囊切除术意外损伤肝胆管。

       (二)发病机制

       引起腹膜炎的细菌多为消化道常驻细菌，其次是粪链球菌、肠球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌，多为混合感染。葡萄球菌是手术污染引起腹膜炎的主要病原体。

       腹膜炎初期，腹膜受到细菌侵袭或消化液刺激后，一方面动员身体的防御功能，对细菌及其毒素进行拮抗，大量浆液渗出可稀释腹腔内毒素，其中吞噬细胞、中性粒细胞及补体能产生杀菌作用，同时渗出物中的纤维蛋白沉积后与周围器官及网膜粘连，防止感染扩散；另一方面，胃液、胆汁、实质性器官破裂的血液和坏死器官组织对细菌感染起辅助作用。随着炎症反应的加剧，大量中性粒细胞死亡，组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固，渗出物逐渐由清变浊或脓性。脓液的特性与细菌的类型有关。大肠埃希杆菌和厌氧脆弱杆菌混合感染，脓液多为黄绿色、厚；如果有粪便样的特殊气味，则为厌氧菌感染。

       年轻体壮者，抗病能力强，如致病菌毒力弱，病变损害轻则可局限化而成为局限性腹膜炎;年老体弱，病变严重，进入腹腔的细菌或胃肠液多或治疗不当，在抗病能力低弱情况下感染可迅速扩散，以致形成持续性弥漫性腹膜炎。前者趋于自愈或形成局限性脓肿，可经手术引流、抗生素等治疗而被清除，或通过机体的修补过程而被吸收代以纤维化，最终引起壁腹膜、肠襻、网膜之间的粘连，可有机械性肠梗阻的后患;后者多趋于恶化，继续产生大量脓液，肠管浸在脓性渗液中，呈充血水肿，蠕动减少甚至停止，形成麻痹性肠梗阻。细菌产生的毒素被腹膜吸收引起毒血症，细菌进入血液循环发生败血症，此时，腹膜严重充血，广泛水肿，渗出大量液体，一部分渗至腹膜的四周间隙包括肠系膜;一部分渗至游离腹腔内，其量可达每天4～6L，导致大量水、电解质和蛋白质流失，导致明显的低血容量。腹膜炎引起的发热、呕吐、肠麻痹、肠内积液等，加重患者低血容量，影响正常血液循环和呼吸气体交换，成为临床心率快、血压低、呼吸快、血氧分压低、酸中毒的基础。急性腹膜炎是多器官系统功能衰竭的根源和基础，因为腹腔内大量渗液和内毒素血症在短时间内导致肠道缺血和肠粘膜损伤，肝血流量减少影响库普弗细胞功能，导致肠道细菌和内毒素移位。