发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
眼外肌和神经损伤的类型:
1.直接损伤眼外肌
(1)眼外肌断裂:眼外肌断裂可发生在肌腱、腹部甚至眼球赤道后的肌肉部位；可以是部分断裂或撕裂，也可以是全部断裂，多见于眶内穿通伤，由刀、剪、钩、指甲、玻璃碎片等尖锐物体穿透眶内引起。还有医源性的，比如翼状腺切除术误断内直肌；视网膜脱离手术时切断缝合后的肌肉滑脱；耳鼻喉科做上颌窦、筛窦或额窦根治手术时，眶壁错误切断肌肉。这种肌肉断裂也可见于眼眶挫伤。眼外肌断裂后，眼球运动障碍立即出现，但由于结膜下充血、水肿和眼睑肿胀的掩盖，往往不容易发现。只有水肿吸收消失后，才能发现眼睛复视、斜视和眼球运动障碍。手术探索是诊断的唯一途径。
（2）肌肉出血：眼外肌肉出血可发生于眼眶挫伤和眼外肌肉直接损伤。出血来自于眶内血管破裂或肌肉内血管破裂。由于肌肉出血，眼外肌肉浸泡在血液中，肿胀，失去收缩功能，表现出不同程度的放松。腹部或肌腱出血，如上斜肌腱出血Brown上斜肌鞘综合征和牵拉试验呈阳性。只有在手术检查中才能识别神经源性麻痹和肌内出血。
(3)眼外肌陷入嵌顿:称为限制性斜视。眼外肌或周围软组织嵌顿或陷入的常见原因是爆裂性眶骨折。眶底骨折使下直肌、下斜肌和眶下软组织嵌顿疝进入骨折裂口，甚至进入上颌窦，导致眼球无法上转；眶内壁骨折嵌入内直肌，导致眼球内转和外转受限。试图外转时眼球退缩，眼睑裂缩小，称为假性Duane综合征；眶顶壁骨折可嵌入上直肌或上斜肌，导致眼球下转障碍。大多数患者在受伤后立即复查，但只有在眼睑水肿消失后才发现。除嵌入多个眼外肌和周围软组织外，大骨折常伴有眼球内陷；或骨折碎片直接刺伤眼外肌，导致骨折或肌肉出血。小骨折或线性骨折可能在受伤后3周内明显改善，因为眶内出血和水肿会压迫眼外肌，限制眼球运动。X射线拍片和CT扫描发现骨折和组织嵌顿以及牵拉试验阳性等而确诊。
（4）眼球移位：眼眶创伤可以使眼球向前和向后移位。文献中经常有创伤性眼球脱位的报道。这种眼球脱位主要是由几个眼外肌断裂或眶内软组织脱位引起的；创伤性眼球内陷主要是由严重的眶底骨折引起的；创伤性眼球突出有两个原因:一是眶内出血和水肿；第二，创伤导致颈部动脉海绵窦瘘。眼球向一侧移位主要是由于一组眼外肌受到机械限制，也表现为眼球运动障碍和复视。眼睛位置不对称是由眼眶体积或支持组织变化引起的，而不是眼肌和神经损伤引起的，临床上称为相对性眼肌麻痹。
(5)滑车部损伤:滑车部损伤引起的上斜肌功能障碍在临床上很少见，因为眶上缘的保护。但也可以看出，滑车部损伤是由上眶尖锐物体(如车把、棍棒)戳伤或柜角桌面碰伤引起的。文献报道了医源性滑车损伤的病例，如上睑内囊肿摘除、额窦、筛窦手术等。滑车损伤主要是分离或移位。
（6）眼外肌疤痕收缩和粘连的形成：眼眶挫伤和穿透损伤不仅会直接损伤眼外肌及其主导神经，还会产生疤痕收缩和粘连，包括眼外肌，导致眼球运动障碍。粘连可发生在腹部或肌腱与眼球、肌肉或鞘膜与结膜之间；巩膜或肌间组织与结膜之间；也可能是由眼外肌、鞘膜、肌间组织和结膜组成的大型疤痕组织。这种粘连可见于眼眶肿瘤切除术、眼眶减压术、眼外肌手术等医源性损伤。识别粘连最简单的方法是拉伸试验。
2.眼外肌支配神经损伤
(1)周围损伤:又称周围运动神经损伤或神经干损伤。眼眶或头部损伤可直接或间接损伤一个或多个眼肌运动神经。在眶损伤中，如果颧骨被外力推入眶内，通常会损伤支配外直肌的神经；眶顶骨折可损伤支配上直肌和提上睑肌的动眼神经；眶内侧壁或眶底骨折可损伤支配内直肌、下直肌和下斜肌的动眼神经和支配上斜肌的滑动神经。特别是当眶骨骨折侵入眶上裂纹时，眶上裂纹的动眼神经、滑动神经、展览神经等运动神经以及三叉神经的眼支和上眼静脉可以损伤眶上裂纹综合征。如果再次涉及视神经管，会损伤视神经，引起眶尖综合征。颅骨骨折或脑实质性损伤移位可导致眼运动神经通过骨壁损伤，如牵扯、压迫、撕裂和断裂。此外，婴儿出生时，钳子、骨盆和分娩也会损伤婴儿的眼外肌，这是婴儿眼外肌不容忽视的原因之一。
在支配眼外肌的外周运动神经损伤中，神经最多，约占一半，其次是眼神经，再次是滑动神经。
①神经麻痹：由于神经靠近颅内颞骨岩的尖端，它通过眶裂进入眶内，然后在外直肌下稍微向前移动，结束于肌肉。因此，当颅底骨折、眶裂或眶外侧壁损伤和骨折时，神经展览经常受损。当创伤性颅内压升高时，神经麻痹也可能发生，通常是单侧的。其机制是，当颅内压升高时，神经可以压在小脑下前动脉上，或脑干向枕骨孔下移，拉伸神经，使其受到颞骨岩尖端的压迫而瘫痪。当神经完全麻痹时，眼球呈明显的内斜状态，不能旋转，同侧检查水平，眼侧检查受影响，复像间距增加，补偿头位置为受影响侧偏转。
②滑动神经麻痹：头部损伤是滑动神经损伤的常见原因，表现为上斜肌麻痹，眼位偏差主要为外部旋转、上斜和少量内斜。眼球运动是当前旋转功能不足。患者有意识地垂直于同一侧。为避免复视，患者的头部向健康侧倾斜，向健康侧旋转，下颌内收，以保持单眼。Bielschowsky歪头试验阳性是鉴别上直肌麻痹的主要方法。
③动眼神经麻痹:动眼神经支配上睑肌、内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌。当动眼神经完全麻痹时，表现为上睑下垂和内外肌麻痹。由于滑动神经和神经正常，眼球向外倾斜，向内旋转，瞳孔扩大。当不完全瘫痪时，眼内肌往往受到不同程度的影响。由动眼神经支配的单肌麻痹较少。
(2)核损伤:控制眼球运动的神经核位于中脑上下丘、第三脑室和第四脑室周围，毗邻大脑导水管。因此，当头部受伤时，外部冲击力会导致第三脑室内液体流动，增加脑导水管前端周围的压力，导致神经核水肿或斑点出血，导致眼外肌麻痹。最容易受苦的是第一个Ⅲ脑神经核分布广泛，因为它在中脑覆盖的灰质中。而且彼此靠近，损伤往往表现为双侧和不完全性眼外肌麻痹，一般不影响眼内肌。如果是单侧和完全动眼神经麻痹，则不是核。滑动神经核损伤多为双侧，表现为旋转斜视。神经核损伤常伴有面神经纤维的积累。临床上不仅表现为外直肌麻痹，还表现为周围性面瘫。
(3)核上性损伤:多为大脑皮层和进入动眼、滑车、展神经核的传导路损伤。临床上主要表现为两眼同向运动障碍，而不是眼外肌运动障碍。核或核下损伤的区别在于无复视症状。
创伤性眼外肌麻痹的定位诊断比较困难，因为创伤比较复杂，往往与其他类型的创伤相结合，特别是两个或两个以上的肌肉麻痹。崔国义于1989年报告了43例创伤性眼外肌麻痹的诊断和手术经验，并总结了国内外文献的诊断和鉴别诊断：
1.详细了解伤情 包括头、眼X线片或CT扫描、脑电图检查、眼肌麻痹非手术治疗恢复等。
2.仔细检查眼睛 包括视力、眼底、视力、复视检查、眼位、眼球运动等。首先肌损伤引起的复视、斜视和头部补偿首先要找出是一个或多个肌肉受累，这对垂直斜视更为重要。通过以上方法，找出瘫痪肌肉，判断哪些肌肉损伤引起复视。
3.继发性偏斜 一些轻度眼外肌麻痹可表现为继发性偏差大于原发性偏差。当旧的麻痹性斜视有肌肉挛缩时，它有一些共同点，不容易发现麻痹性肌肉。有时很难确定哪两种垂直肌肉是麻痹性肌肉，需要进行Hess屏检查，或Bielschowsky歪头试验、Parks只有三步检查才能识别。
4.眼外肌创伤后的跟踪观察 通常可以判断明显的锐器损伤和明显的损伤部位，但眼外肌损伤后，眼睑水肿，不能睁开眼睛的患者可以在水肿消失后进行检查。在治疗和跟踪观察中，需要判断疾病是改善还是继续进展，常用的方法是Hess屏幕检查、三棱镜遮盖法、同视机检查等。
