志贺菌病是由什么原因引起的？

       感染者和恢复期带菌者的排泄物是传染源，治疗细菌和粪便-口径直接传播，人吃细菌污染的食物或物体会生病.苍蝇可作为机械媒介，水源传播不常见.在卫生条件差的拥挤人群中，最容易流行。流行区的儿童志贺菌病尤其常见，而成人病情较轻.

       (一)病因

       志贺菌是肠杆菌科志贺菌(Shigella)，又称痢疾杆菌(bacillus dysenteriae)。这种细菌没有动力。革兰阴性短杆菌在幼年培养物中可呈球杆状。无荚膜，无芽孢。志贺菌是兼性厌氧，但最适合需氧生长。24h后来，它变成了一个直径约为的凸圆透明菌落2mm，边缘整齐。所有志贺菌都能分解葡萄糖，产酸，去除葡萄糖Newcastle型及Manchester除宋内志贺菌外，均不产气，均不分解乳糖，除痢疾志贺菌外，均可分解甘露醇。

       1.根据1985年国际微生物学会的分类，致病性志贺菌可分为四组42个血清型(A群10个、B群13个、C群18个、D组1)，见表1。志贺菌脂多糖由类脂肪组成A、核心多糖及O由特异性侧链组成。O抗原是其分类的基础，福氏痢疾菌O抗原由染色体编码，宋内菌O分子量为抗原120×106质粒编码，而志贺I型菌O抗原除了染色体编码外，还需要一个小颗粒。每组志贺菌具有复杂的抗原结构，每组血清学特异性具有交叉反应。如果福氏菌有噬菌体整合到染色体中，则可以发生类型转换。志贺菌和宋内菌的质粒丢失后，菌落从光滑变为粗糙，即失去致病性。

       2.耐药性 志贺菌存在于患者和细菌携带者的粪便中，体外生存能力强，宋内菌的耐药性大于福氏菌，痢疾志贺菌的耐药性最低。一般来说，温度越低，志贺菌的储存时间就越长。如果在那里60℃温度下10min死亡；阳光直射30min死亡；在水中(37℃)存活20天；在各种物体上存活10天（室温）；在蔬菜和水果上存活11~24天。人类过10种细菌会导致疾病，吃受污染的食物会导致食物暴发。志贺菌对各种消毒剂都很敏感，比如0.1％的酚液中30min对氯化汞(升汞)、苯扎溴铵(新卖而灭)、过氧乙酸、石灰乳等也很敏感。

       3.毒素 志贺菌的致病性与其侵袭过程有重要关系，包括侵入上皮细胞在细胞内繁殖后传播到邻近细胞，导致细胞死亡。痢疾杆菌的大质粒上有许多与侵袭有关的基因，分别编码各种蛋白质。例如，志贺菌的侵袭性与分子量有关140×106质粒编码的多种蛋白相关。此外，如福氏菌的播散基因也编码了一些蛋白质，也和细菌毒力密切相关。上述痢疾菌毒力基因又受染色体及质粒上多个基因多级调控，包括温度调节基因(vir R)，37℃培养时有毒表达，30℃毒性消失了。各种志贺菌死种志贺菌死亡后产生，是引起发热、毒血症、休克等全身反应的重要因素。还有志贺菌的外毒素，注射到兔子身上，48h它会导致动物瘫痪，所以它也被称为志贺神经毒素。将其注入兔子的自由肠段可引起肠毒素样反应，局部产生大量液体。其电解质含量与霍乱肠毒素引起的肠液相似，但前者蛋白质含量高，渗出时间晚，常局部注入105min以后；除个别报告外，大多数人认为它不会激活环腺苷酸酶。早期常见的霍乱肠毒素(15~30min)，主要通过启动环腺苷酸酶引起分泌亢进。用志贺毒素灌洗兔空肠，不会引起粘膜变化。注射回肠段会缩短肠绒毛，上皮细胞由柱状细胞变为扁平细胞，固有层会渗透炎症细胞。由于志贺菌毒素不稳定，不易成功纯化。有些人用一些纯化产品发现有两组不同，一组可以pH7.25溶解可引起回肠环病变和小鼠死亡(神经毒性)Hela细胞毒性；另一组pH6.0时，仅对Hela细胞有细胞毒性。最近有报道称，纯化志贺毒素包括大分子亚单位（分子量3万~35000）和五个小分子亚单位（分子量3000~11000）。纯产品还具有神经、细胞和肠毒素的作用，并从免疫反应中证实与霍乱或大肠杆菌的肠毒素无关。最近，许多报道称，其细胞毒性是由抑制细胞内蛋白质合成引起的。有些人认为志贺毒素不是神经毒素，而是血管毒素。它是由毒素作用于血管内皮引起的继发神经症状，常见的可逆性。更重要的是，最近发现志贺毒素不仅见于痢疾志贺菌1型、2型(施密茨型)，还见于福氏志贺菌2a。与上述细菌分离的志贺毒素具有交叉免疫性。有些人使用它Hela所有不同菌群的志贺菌都可能产生志贺毒素。有些人还发现福氏志贺菌2a，3a，4b该类型能产生酸和热稳定的肠毒素，但仍不了解其在发病机制中的作用。

       (二)发病机制

       志贺菌进入人体后的发育过程取决于人体状况和病菌的致病性和数量的相互作用。目前认为志贺菌必须具备三个条件：①光滑型脂多糖O抗原;②基因编码可以侵入上皮细胞并在其中繁殖；③入侵后会产生毒素。志贺菌属，包括宋内菌第一相和福氏菌2a型号必须不光滑O抗原，才有致病性，致病性O抗原具有重复的多聚物，可能与细菌粘附有关。但志贺病更重要的因素是侵袭性；侵袭性菌株可引起化脓性角膜、结膜炎和组织培养感染Hela细胞，猴子口服后可引起痢疾症状。虽然无毒株可以在肠道内增殖，但不会引起病变。在电镜下，致病细菌被结肠上皮细胞中的单层或双层膜包围，但细胞的微器官可以退行，细胞膜表面有水泡，线粒体脊消失，导致核固缩或核溶解。志贺菌引起的内源性细胞毒过程可能与细菌的代谢物有关，可能是一种不耐热的物质；钙、镁、铁等双价离子可以增强其细胞毒性。吞下志贺菌后，胃酸可以杀死大部分细菌，正常肠道菌群干扰志贺菌。免疫性患者，肠道特异性分泌IgA，它可以防止志贺对肠粘膜上皮的粘附。如果人体抵抗力下降，如营养不良、暴饮暴食、胃酸缺乏、过度疲劳，即或感染少量细菌，也会引起疾病。水样腹泻经常发生，然后是痢疾样大便，但有些人会使用福氏菌2a5×101076只猴子中有31只口服猴子(41％)发病，发病者29％只有痢疾症状，32％仅有腹泻，39％目前尚不清楚志贺菌是如何引起水样腹泻的。有人认为志贺菌可以在小肠和大肠中增殖，但不会在小肠中引起侵袭性病变，而是由肠毒素引起的分泌性腹泻。由于不同人或动物肠上皮细胞的肠毒素受体数量不同，人或动物服用等量细菌后，有的会出现水样腹泻症状，有的不会，这与个体基因编码有关。志贺菌可侵入结肠粘膜，产生毒素，抑制蛋白质合成，导致细胞死亡。结肠粘膜上皮细胞的广泛侵袭和坏死会导致脓血便。但也有人发现，大多数水泻患者的空肠中没有致病菌，因此，建议侵入结肠上皮细胞的细菌产生毒素进入血流，毒素或前列腺素间接导致小肠分泌增加。然而，有些人直接将致病菌注入结肠，而不会引起水样腹泻，因此否认了毒素进入血液的理论。志贺菌侵入结肠上皮细胞后，通过基底膜进入固有层，引起粘膜炎症反应，很少进入粘膜下层，很少侵入血液循环，导致败血症。感染痢疾志贺菌I型可引起溶血性尿毒症综合征，福氏志贺菌则罕见。有人发现引起这种综合征的患者有内毒素血症及循环免疫复合物，肾小球内有纤维性血栓沉积，可引起肾皮质坏死，提示由志贺菌严重结肠炎引起的内毒素血症，导致凝血病、肾性微血管病变及溶血性贫血。中毒性菌痢主要见于儿童，发病原理尚不清楚，可能和特异性体质有关，由于志贺菌内毒素从肠壁吸收入血后，可引起发热、毒血症及急性微循环障碍。内毒素直接作用于肾上腺髓质及兴奋交感神经系统释放肾上腺素、去甲肾上腺素等，使小动脉和小静脉发生痉挛性收缩。由于内毒素的直接作用或通过刺激单核巨噬细胞系统，组氨酸脱羧酶活性增加，或通过溶酶体酶释放，导致组胺、缓激肽、球蛋白渗透因子等大量血管扩张物质的释放，使血浆渗出，血液浓缩；也能使血小板聚集，释放血小板因子3，促进血管凝血，加重循环障碍。上述有毒细菌性痢疾的病变在脑组织中最为明显。脑组织缺氧会导致脑水肿，脑疝也会导致呼吸衰竭，这是中毒性痢疾死亡的主要原因。患者感染志贺菌，包括福氏菌和宋内菌感染一周后，血清中可出现脂多糖和侵入性颗粒代码抗原(Ipa-s)包括的抗体IgA、IgM及IgG抗体。志贺菌高发区患者Ipa-s抗体升高不是很明显。

       病理学：细菌性痢疾的肠道病变主要是乙状结肠和直肠，但在重症患者中可累及整个结肠、回盲部，甚至回肠末端。少数病例的回肠损伤可明显于结肠，甚至直肠病变轻微或接近正常。肠粘膜的基本病理变化是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。肠粘膜上皮部分损伤，形成大多数不规则的浅表溃疡。显微镜检查显示，粘膜上皮细胞部分脱落；绒毛顶部早期最明显，严重的肠粘膜坏死可深入粘膜下层，但穿孔罕见。粘膜下组织和固有层中性粒细胞和吞噬细胞浸润。粘膜上皮细胞表面涂有大量的粘液脓性渗出物。严重的肠粘膜大面积脱落，由坏死的上皮细胞、纤维蛋白、中性粒细胞和志贺菌形成灰色纤维假膜。轻度病例肠道只有弥漫性充血水肿，肠腔内含有粘液血性渗出物。肠道感染严重，可引起肠道淋巴结肿大，肝炎、上皮细胞等实质性溃疡形成毒性瘢痕组织再生。IgA减少，目前，很难确定细菌性痢疾慢性化的原因和抑制慢性肠道病变的后果。中毒性细菌性痢疾肠道病变轻微，大多数只看到充血水肿，个别病例结肠有浅溃疡，突出病理变化为脑干水肿、神经细胞变性。部分病例肾上腺充血，肾上腺皮质萎缩。