上肢深静脉血栓形成有哪些治疗方法？

       上肢深静脉血栓形成是一种头痛的疾病，不仅影响我们的日常生活，而且给我们的家庭带来无限的压力。更头痛的是上肢深静脉血栓形成的治疗，因为有些朋友不知道如何选择上肢深静脉血栓形成的治疗方案。

       治疗上肢深静脉血栓形成前的注意事项

       (一)治疗

       腋-锁骨下静脉血栓形成的治疗包括三个方面：急性血栓治疗、血管外压治疗和静脉管腔狭窄治疗。

       急性血栓形成无明显临床表现的，不予治疗，血栓形成多在短时间内消散。有明显症状和体征的，应进行抗凝和纤溶治疗；溶栓成功后症状不改善，仍有肢体疼痛、肿胀和紫色，应考虑手术治疗。由于第一根肋骨压迫，应进行压缩肋骨切除术和压缩静脉松解术。如果静脉有短狭窄或闭塞，应进行静脉补充成型。如果锁骨下的静脉病变段非常接近心脏端部，出血在手术中无法有效控制，则可以在后期进行静脉球囊扩张成形术。完全闭塞或严重狭窄，不能进行各种静脉成形术的，可进行颈部静脉移位术。

       采用保守治疗后，各种静脉外压引起的血栓形成，患肢功能障碍明显者占40％。因此，应采取积极的治疗措施。

       1.抗凝和纤溶 腋-锁骨下静脉血栓形成确诊后，应采用抗凝和纤溶治疗。虽然全身给药效果良好，但大多数学者主张将溶栓导管注入血栓中，以取得更好的效果。可通过臂静脉或股静脉插入导管进行诊断性静脉造影，然后输入溶栓药物。尿激酶是第一种临床应用广泛的溶栓药物，第一种剂量是3000U/h，然后再以 3000U/(kg·h)持续灌注，同时给予肝素500U/h，直到血栓消融。一般需要12~24h，但有些病人的血栓在几个小时内溶解。血栓消散后停止使用尿激酶，将肝素增加到1000U/h，3~5天后改用华法林5~10mg/d;如果进行各种静脉修复，术中肝素剂量为100U/kg，同时使用低分子右旋糖酐50ml，以后每小时15~20ml持续灌注48h。术后给双嘧达莫(75mg/d)和华法林(5~10mg/d)，15~20s或国际正常比值1.7～2.0，出院后2~3个月。

       2.第一肋切除术和静脉松解术 手术方法包括锁骨下、腋窝和锁骨上三种，常用于锁骨下。操作方法：患者平躺，肩垫高。在锁骨下做大约一段时间3cm切口暴露胸大肌，切断胸小肌腱。切开肋韧带和锁骨下肌，游离锁骨下静脉。在第一肋骨中点以下分离一小段肋间肌，仔细游离第一肋骨和胸膜之间的组织，避免损伤胸膜。将第一肋和肋间肌向前分离到肋软骨，向后分离到肋颈，注意保护胸长神经。依次切断前中斜角肌后，在第一肋骨中点切断肋骨，然后用咬骨钳切断肋骨，只保留在后面2cm左右残端，向前切除部分肋软骨，完成静脉松解。

       锁骨下静脉不能更好地暴露，静脉松解，因此很少使用。第一根肋骨的前部可以通过液体方式更好地暴露。常用于神经性胸部出口综合征和静脉症状，术后疤痕不明显。锁骨下方不仅能更好地暴露锁骨下静脉，而且有利于各种静脉修复。缺点是难以切除第一根肋骨的肋颈部，术后疤痕暴露。

       3.静脉取栓和成型 通过锁骨下游离锁骨下静脉，全身给肝素5000U;阻断血栓段后，沿静脉纵轴方向切开，稍过病变段，直视切除血栓。放松远阻钳，观察静脉血回流。如果没有静脉血回流或静脉造影显示远侧有残余血栓，可以用橡胶驱血带从上肢远侧缠绕到近侧，使远侧血栓从静脉切口排出。如果回流不顺畅，可以用球囊取栓导管或取栓钳取出残余血栓。如果发现静脉腔狭窄，应进行补片成形。使用标准的锁骨下游离锁骨下静脉。80％患者可完成静脉栓形成和静脉补充成形术。如果不满意，特别是无名静脉内部，可扩大手术切口，钝性游离胸骨纵隔组织，沿第一肋骨胸骨残留水平到胸骨中线，然后垂直到胸骨切割，仔细解剖纵隔和结扎乳静脉，可清晰显示无名静脉、锁骨静脉和腋窝静脉。Molina认为该方法操作简单，术后恢复快，避免了锁骨或胸锁关节引起的术后肩部不稳定。术后随访发现管腔狭窄，应进行球囊扩张成形术。Machleder报道，21例球囊扩张成形术，12例未做第1 肋切除，5例不能扩张，7例扩张后不久即管腔闭塞;另9例于第1肋切除后遗留管腔狭窄，其中7例球囊扩张成形成功，并保持远期通畅。Molina报告称，补片成形术后管腔狭窄的4例患者，2例采用球囊扩张成形术，2例扩张后放置血管内支架，术后3~6年仍保持通畅。Meier认为锁骨下静脉溶栓或术后留下的管腔狭窄，特别是球囊扩张成形术失败后，放置在血管支架中可以取得良好的近期疗效，但其应用价值和长期疗效判断取决于前瞻性研究的结果。

       4.锁骨下静脉转流 锁骨下静脉严重狭窄或闭塞，不能采用补片或球囊扩张成形，可进行锁骨下静脉转流等各种静脉转流-上腔静脉搭桥术，锁骨下-颈外静脉转流、头静脉交叉转流、腋窝-颈内静脉转流术等。一般认为，以颈内静脉移位术操作最简便、效果较好。具体方法为经锁骨下途径，显露并解剖锁骨下静脉，另于锁骨上和颌骨下方做横切口，游离颈内静脉，在其进入颅骨处切断，远端结扎，近心端倒转，经锁骨后通道与锁骨下静脉做端-侧吻合。

       以下问题需要注意：

       (1)手术时间的选择:一般认为血栓形成后应尽快进行抗凝和溶栓治疗；溶栓后有残余血栓或管腔狭窄的，应进行手术治疗。学者认为，血栓破坏静脉内膜后，管壁细胞因子(cytokines)产量高于正常值至少1个月，内膜的纤溶活性低于正常值至少3个月。因此，为避免再次血栓形成，手术应在1~3个月后进行。Molina提倡溶栓后立即手术。他总结了65例治疗经验，表明早期或急诊手术可以预防腋窝后遗-锁骨下静脉纤维增殖性病变。锁骨下静脉血栓形成闭塞后，许多小侧支开放。随着病程的延长，侧支的数量和管径也在增加。最后，肩关节周围形成了丰富的侧支网络，使患肢血液通过颈部静脉或胸壁静脉回流。因此，由于侧支盗血，即使锁骨下静脉修复重建术在后期进行，术后也容易出现血栓形成，导致手术失败。

       （2）临时动静脉瘘：学者主张，在静脉修复重建段的远侧，临时动静脉瘘可以提高远期通畅率，移植材料可以使用自体大隐静脉或6mm PTFE，3一个月后关闭瘘管。

       (3)手术效果:Sanders报告12例，随访1~4年后，6例症状消失，6例只有轻度间歇性肢体肿胀，恢复工作能力。Molina在报告的一组病例中，所有第一次发病Ⅰ类型患者在胸部出口进行锁骨下静脉松解，8例有效。6例复发性血栓形成加静脉补片成形术，术后1~7年保持通畅。Ⅱ 型病人及19例Ⅲ静脉补片成形术后，型短段狭窄患者的通畅率为84％。术后球囊扩张2例，静脉内支架2例。Ⅲ型长段狭窄患者中，14例无手术条件;另14例中，8例做静脉补片成形术，仅3例成功(37.5％)，2以自体大隐静脉转流为例，4年后只有1例通畅；2例自体大隐静脉解剖外转流，4年后1例通畅；2例异体婴儿主动脉(管径)10mm)搭桥转流，1例通畅。

       (二)预后

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       通过以上介绍，希望能引起您的注意，对您有所帮助，一旦确定疾病必须及时到正规医院治疗，避免疾病危害患者的身心健康，祝您身体健康！