盆底腹膜疝是由什么原因引起的？

       (一)发病原因

       盆底腹膜疝是由于盆底肌肉虚弱、盆底腹膜过度松弛、阴道后壁上筋膜支撑结构损伤引起的，Douglas陷阱逐渐加深，盆底腹膜腔扩张，直肠正常无腹膜直肠与阴道之间。

       1.盆底肌肉变性松弛，导致盆底脱垂 多见于老年肌肉和纤维结缔组织变性和肥胖者。

       2.阴道上筋膜支撑结构变性、松弛、薄弱 阴道上筋膜支撑结构包括子宫骶韧带、主韧带、直肠阴道分离等，妇女在反复妊娠、分娩过程中容易导致子宫骶韧带、主韧带、直肠阴道分离反复拉伸、扩张损伤，可导致阴道上筋膜支撑结构损伤其变性、松弛、薄弱。

       3.腹压增加 一些慢性疾病，如习惯性便秘、慢性支气管炎、肺气肿等，可使腹压长期保持在较高水平。

       (二)发病机制

       盆底腹膜疝的疝囊是由盆底腹膜凸出到正常的直肠前区域，没有腹膜。疝气多为小肠、乙状结肠，子宫和大网膜也可疝入。

       1.与其他腹外疝不同，盆底腹膜疝的疝环口很大，很少引起完全性肠梗阻，但导致功能性出口梗阻性便秘，其机制如下：

       (1)疝内容物直接压迫直肠和肛管，关闭肛管上口，阻碍粪便排出。而且排便越用力，疝内容物对直肠前壁的压力越大，粪便排出越困难。

       (2)疝内容物将直肠挤压到骶骨表面，使粪便停滞在直肠和乙状结肠的交界处，不能进入直肠，诱发排便反射，导致水分吸收，大便干燥，难以排出。

       (3)疝气内容物为乙状结肠时，多见于系膜过长或乙状结肠冗长的患者。当疝气进入直肠和阴道时，乙状结肠可扭曲成角，阻碍粪便通过。

       据文献报道，该病常伴有直肠突出、直肠脱垂、膀胱肿胀、子宫或阴道脱垂、会阴下降综合征等疾病。在排便困难的患者中18％直肠(内)脱垂是由小肠疝进入直肠和阴道引起的。Fenner234例排粪造影师中有9例为乙状结肠疝；Jorge463例排粪造影师中有24例为乙状结肠疝。

       2.病理分型

       (1)根据盆底腹膜疝的位置分类:Bremmer盆底腹膜疝分为三种类型：

       ①直肠盆底腹膜疝:是指疝囊位于直肠壁套叠中的疝，与直肠前凹陷滑动性内疝、直肠(内)脱垂时的直肠壁内疝相同。

       ②盆底间隔腹膜疝:指盆底腹膜(疝囊)凸入直肠阴道隔，压迫阻塞阴道和直肠，达到会阴水平。

       ③阴道盆底腹膜疝:是指疝囊突入阴道的疝气。在静息状态下，疝囊中没有疝气内容物。当腹压增加(如用力排便)时，小肠、乙状结肠、大网膜或子宫会在腹压的推动下进入疝囊；有学者将其视为间隔盆底腹膜疝发展恶化的结果(图1)。

       (2)按疝内容物分类:

       ①肠疝(hernia of sigmoid)：是指疝内容物为小肠的盆底腹膜疝，可压迫阻塞阴道和直肠。它的发生是由盆底肌肉缺陷引起的，而不是由长期排便和分娩引起的盆底横纹肌神经损伤引起的Douglas陷阱加深。在某种程度上，子宫切除术后会阴疝是肠疝的一部分，因此容易混淆。事实上，两者在病因、病理和治疗上都有所不同。

       ②乙状结肠疝(sigmoicele)：是指疝内容物为乙状结肠的盆底腹膜疝，作为疝内容物的乙状结肠可扭曲成角，压迫直肠肛管。Jorge分为三度：

       Ⅰ度：是指疝入陷凹的乙状结肠肠襻在耻尾线以上。

       Ⅱ度：指乙状结肠疝人耻尾线与坐骨尾骨线之间。

       Ⅲ度：指乙状结肠环疝低于坐骨尾骨线。

       ③子宫疝(uterine hernia)：指子宫盆底腹膜疝的疝内容，更常见的盆底疝是子宫脱垂，后疝，压迫骶骨直肠，产生梗阻性便秘症状。