老年多器官功能衰竭有哪些表现及如何诊断？

       随着老年人年龄的增长，各种器官的储备功能不断下降，与普通成年人有明显的不同。

       与MOF相比，MOFE主要临床特征：①病情延长较长，反复发作；②衰竭器官的发生顺序与基础疾病有明显关系，具有一定的预测性；心、肺、肾、脑的一般发生顺序；③各种感染，尤其是肺部感染MOFE主要诱因(约占2/3)；其次是各种慢性病的急性发作；④慢性基础疾病多，有的超过10种，以心肺疾病最常见；⑤随着器官衰竭数量的增加，病死率增加，肾衰竭预后较差；⑥4个以上器官衰竭仍有可能成功治疗；⑦临床分为三种类型，比例MOF多相型；⑧由于基础疾病多，用药复杂，治疗矛盾多(表5)。

       1.MOFE分型

       Ⅰ型(单向型，singly-phase、rapid pattern)：在感染(主要是肺部感染)和心、脑、肾等慢性病急性发作的诱因下，首先发生单个器官衰竭(主要是呼吸衰竭或心脏衰竭)，然后在短时间内发生两个或两个以上器官，短时间内恢复或死亡。49.4％。

       Ⅱ型(双向型two-phase、delayed pattern)：在单相型的基础上，短期内恢复，间歇期较短，病情相对稳定，短时间内再次发生2个或2个以上器官衰竭，治疗后恢复或死亡，约占32.4％。

       Ⅲ型(多向型multi-phase、recurrent pattern)：多次发生在双相型的基础上MOF，未来恢复或死亡的，约占18.2％。Ⅲ型是MOFE独特的临床类型。第一次出现的原因Ⅲ类型主要与以下因素有关：①Ⅲ大多数患者在前两次多器官衰竭中累及器官较少或只累及心肺器官，易于治疗。②肾脏、血液、血液等预后不良系统。虽然预后与侵入器官的数量有关，但如果侵入肾脏，即使侵入器官不多，预后也很差。血液系统在多器官衰竭中出现较晚，一旦发生，其他器官就会衰竭，因此不易治疗。③病人比较年轻。④治疗经验的积累和治疗条件的改善。预计随着综合急救技术的提高和MOFE积累治疗经验，Ⅲ类型患者的比例可能会增加。

       2.MOFE分期 MOFE临床一般分为三期：

       (1)1期(衰竭前期):相关器官在老化和慢性病的基础上发生组织和功能变化，相应指标介于正常和异常之间。

       (2)2期(衰竭补偿期):相关器官无法维持正常功能，但仍有补偿能力，对治疗反应良好。

       (3)3期(衰竭失代偿期):相关器官明显衰竭，对治疗措施反应不佳，易进入不可逆阶段。见表6。

       临床治疗实践证实，明确MOFE临床阶段有利于掌握疾病的进展，及时预防和控制，这是提高治疗效果的关键。例如，在衰竭早期，一方面应密切观察相关指标，掌握疾病进展；另一方面，应积极治疗相关器官的基本疾病，预见保护器官系统的功能，防止衰竭补偿期；如果进入衰竭补偿期，应及时进行器官功能支持治疗，防止衰竭补偿期。

       老年人器官老化，功能低下，患有多种慢性病，器官功能差或处于衰竭临界状态，易与MOFE早期症状混淆，因此改善MOFE诊断的关键是了解发病基础、临床经过、病因、病理生理、临床表现、各种检查参数和诊断标准。MOF诊断标准不统一，理论特征相同，选择指标的数量取决于条件。现参照国内外文献，结合临床实践提出以下标准。

       1. 凡年龄的基本条件≥602岁以上器官慢性病和(或)2个以上器官功能不全，器官衰竭者2个以上。

       2.肺 感染、创伤或手术后低氧血症，进一步发展成人呼吸困难综合征(ARDS)。呼吸频率>28次/min，PaO2进行性下降，PaO26.67kPa时病人需吸氧(FiO2>50％)。A-aDO2>46.6kPa。根据老年人的具体情况，有呼吸窘迫，使用呼吸机进行诊断。

       3. 老年心脏有退行性变化，心肌纤维顺应性下降，压力下降，心肌舒缩功能和血液排出显著降低，心脏指数(CI)年龄越大，年龄越大CI越低。心功能评定，我们推荐用纽约心脏病协会(NYHA)4级分级法。老年人常患有慢性肺心病和慢性心功能不全。感染、创伤和心源性休克可引起心力衰竭。如慢性缺氧、代谢性酸中毒、休克和CI低于2.1L/m2诊断可以确定。

       4.肾 在低血流灌注时，肾脏最早受到重要器官的影响。因为老年人最容易肾动脉硬化和肾小管萎缩。因此，当肾血流量减少到一定程度时，肾微循环中形成微聚物，肾小管上皮坏死，肾功能衰竭。临床表现为少尿或无尿、尿素氮(BUN)>35.7mmol/L(100mg/dl)，肌酐(Cr)176μmol/L(2mg/dl)。

       5.代谢紊乱和有毒物质溢出是促进其他器官衰竭的重要因素。其临床特征是黄疸、血清胆红素>51.3μmol/L(3mg/dl)，ALT、AST和LDH>正常值的两倍。非肝病引起的低蛋白和凝血酶原减少。

       6.胃肠道 胃肠缺血、胃泌素和肾上腺糖皮质激素分泌增加、肠粘膜渗透性增加、屏障功能下降和毒素吸收导致胃肠粘膜坏死出血。因此，只要确定为应激性溃疡出血或内窥镜检查，胃肠粘膜出血、侵蚀或溃疡就可以诊断。

       7.这里推荐中枢神经系统 脑衰竭Glasgow-Pittburgh昏迷评分(GCs)该评分法分为7大项35级。GCS35正常情况下，27~16分为早期衰竭，15~8分为脑功能衰竭。但需要排除脑血管病因和药物影响。有条件的可以结合电生理和影像学检查进行综合判断。

       8.血液系统 在MOFE早期，除幼稚细胞和白细胞核左移外，血小板因高凝状态明显增加。MOFE晚期弥漫性血管凝血(DIC)消耗大量血小板、凝血因子和继发性纤溶，表现为血小板减少和凝血机制障碍。