梅毒性关节炎的治疗

       (一)治疗

       苍白的密螺旋体对青霉素非常敏感G<0.01mg也就是说，它有抑制作用。然而，由于密螺旋体分裂缓慢，青霉素只对分裂中的细胞有效，因此青霉素的血清水平必须保持多天。动物和人类研究证明，感染时间延长，治疗必须相应增加。梅毒推荐的治疗方案见表3。<0.01mg即有抑制作用。但因密螺旋体分裂很慢，而青霉素只对分裂中细胞有效，因此青霉素血清水平须保持多日。动物和人类研究证明：感染时间延长，治疗亦须相应增加。目前为梅毒推荐的治疗方案见表3。

       1.早期<1年=苯星青霉素可用于传染性梅毒治疗 早期梅毒G)240万U1次肌注射治疗可提供低但有效的血清水平超过2周。20世纪40年代和50年代对这种疗法的研究证明，在这种血清水平和疗程下，95％病例可以治愈。其余有临床或血清复发迹象5％有些病例实际上可能会再次感染(复感)。本期无需进行。CSF检查，因为青霉素治疗可以来神经梅毒的发生。24h，初始损伤中的活性密螺旋体可以消失。<1年=传染性梅毒治疗 早期梅毒可以苄星青霉素(苄星青霉素G)240万U1次肌注治疗，由此可以提供虽低但有效的血清水平2周以上。20世纪40和50年代对此疗法的研究证明：在这样的血清水平和疗程治疗下，约95％病例可获治愈。其余有临床或血清学复发征象的5％病例，有些实际上可能是再次感染(复感)。此期无须作CSF检查，因为青霉素治疗可以防止以后神经梅毒的发生。治疗后24h，初期损害中的活动性密螺旋体即可消失。

       普鲁卡因青霉素一次性注射240万U，它可以在短时间内达到更高的水平，对早期梅毒无效，但如果仍处于潜伏期，则可以治愈。目前，头孢曲松也可以治愈潜伏期梅毒，但数据仍然很少。因此，如果有理由怀疑头孢曲松患者接触过梅毒，应仔细追踪。一些病例统计数据指出，淋病患者合并潜伏期梅毒的发病率是2％以上。多西环素可用于青霉素过敏患者(doxycycline)100mg，2次/d总共14天。非青霉素治疗的病例不需要加强，因为患者可能无法坚持长期服药，临床评价这些疗法的驱梅效果也不够。头孢曲松2g每天肌肉注射，10天的疗程，可能有效，但没有得到充分的研究。氯霉素的疗效加上中毒的风险，因此不应用于梅毒治疗。大观霉素和喹诺酮类抗生素对梅毒无效。红霉素的疗效是可疑的。

       2.1治疗神经梅毒所需的青霉素剂量应大于病程1年的梅毒。一般来说，麻痹性痴呆症患者的治疗效果优于脊髓结核，但前者治疗后会留下一些感染残留的影响，尤其是晚期。脑膜血管梅毒患者一般效果良好，但缺血性梗死造成的残留损伤除外。发表的研究报告显示，如果没有神经梅毒患者HIV青霉素中有感染G总量600万～900万U治疗下，约90％患者可获得满意的疗效。<1年的梅毒大。一般说来，麻痹性痴呆病人的治疗效果，比脊髓痨好，但前者治疗后还会留下一些感染的残余影响，晚期病例尤其如此。脑膜血管梅毒病人，一般收效良好，但缺血性梗死所致残余损害例外。已发表的研究报告显示：神经梅毒病人如无HIV感染，则在青霉素G总量600万～900万U治疗下，约90％患者都能收到满意疗效。

       在过去，建议使用苯二二苯乙烯治疗神经梅毒，但研究相对较少。有人报告说，常规苯二苯乙烯治疗失败的神经梅毒改为静脉注射治疗，以达到较高的青霉素血清水平，最终可以取得效果。当苯二苯乙烯治疗时，CSF眼房水中未达到可检测水平。同时伴有HIV在感染病例中，也有个别治疗失败的报告。因此，有充分的理由使用青霉素G静脉注射治疗此类患者(每天2000万U，至少10天)。神经梅毒开始用药后，有时候CSF细胞数增加7~10天，原检查正常CSF可能暂时出现异常。

       有限资料提示：苄星青霉素总量720万U(每次240万U隐性梅毒每周治疗3周一次，即使有无症状神经梅毒，也可以治愈。然而，考虑到苯星青霉素对某些疾病的影响CSF梅毒可能无效，所以所有隐性梅毒患者都应该这样做CSF排除无症状神经梅毒的检查。HIV阳性患者尤为重要。也可以这样安排，也就是说，在两年的访问期满，然后穿腰，比如CSF正常情况下，可以安慰患者：以后不会发生神经梅毒。

       然而，没有证据表明抗生素治疗对心血管梅毒有什么临床效益。尽管如此，还是建议治疗心血管梅毒，以防止疾病的持续发展，而且还有大约15％心血管梅毒患者伴有神经梅毒。

       没有证据表明其他抗菌药物比后期梅毒更有效。因此，如果患者对青霉素过敏，应在治疗前进行CSF检查。四环素或多西环素治疗4周，可能有效。

       3.妊娠期梅毒的治疗 孕妇应进行VDRL或RPR梅毒等试验的可能性很大，应在分娩前进行第二次试验。考虑到胎儿的风险，VDRL阳性孕妇应尽可能多地进行检查和治疗。FTA-ABS试验阳性，患者未接受青霉素治疗，应根据上述早晚梅毒治疗方案给予适当的青霉素治疗。青霉素过敏患者不能接受四环素或红霉素治疗，因为四环素有毒反应，而红霉素无效。青霉素脱敏可以考虑，但没有风险。VDRL阳性但FTA-ABS阴性，患者无梅毒临床证候，可暂停治疗；但应在4周后进行定量治疗VDRL及另一FTA-ABS复查试验VDPL如果效率上涨4倍以上，或有梅毒症，应进行治疗。如果复查结果的诊断仍然可疑，也应进行治疗，以防止可能对新生儿造成病变。治疗后，每月定量进行VDRL如果效价上涨4倍以上，应再次治疗。

       4.先天性梅毒的治疗 对母亲的正确治疗通常可以预防新生儿的活动性先天性梅毒。但受感染的婴儿出生时也可以显示正常，当母亲在怀孕期间感染时，婴儿的血清学检查也可以是阴性的。如果母亲未经治疗或治疗不当，或未接受青霉素治疗，婴儿出生时仍应接受治疗；如果母亲没有接受治疗效果，或在婴儿出生后几个月内难以仔细追踪，则应仔细计算，并在出生后接受治疗。婴儿治疗前应先做CSF检查。如CSF正常情况下，一次性注射50000苯甲苯甲苯甲苯甲苯甲苯甲苯甲苯甲苯甲苯甲苯甲苯甲苯甲苯甲苯丙胺U/kg即可。如CSF异常应使用水剂青霉素G 5万U/kg肌内或静脉注射2次/d，疗程不少于10天。普鲁卡因青霉素也可以使用G 5万U/kg1次/d，10天的疗程。这样安排治疗是因为苯星青霉素在CSF杀密螺旋体水平不够，水剂或普鲁卡因青霉素有证据表明可以CSF达到足够的水平。许多专家认为，受染婴儿的梅毒应由普鲁卡因或水剂青霉素治疗，以确保CSF达到足够的水平。8岁以下儿童不能用四环素治疗。除青霉素外，其他抗生素不适合治疗先天性梅毒。

       5.追访检查 一切HIV治疗后6~12月，血清阴性早期梅毒或先天性梅毒患者应回院VDRL定量效价和临床检查。治疗失败在治疗失败中更为常见。HIV感染者，虽然一般不需要给予更严重的治疗，但应该给予更严格的访问和检查。治疗后1、2、3、6、9、12月应进行血清学试验。晚期隐性梅毒患者也必须在治疗前24个月进行检查CSF，出院前应穿腰部，以消除治疗不足引起的无症状神经梅毒。

       约85％梅毒患者治疗后12~24个月，早期(一期、二期、三期)VDRL已无反应。VDRL长期反应持续存在，见于初步检查VDRL效率高，长期感染，病情已进入晚期(一期二期隐性)和反复感染。也有少数早期梅毒患者。VDRL长期保持低效的价格反应。但长期治疗后VDRL低效的价格反应在晚期梅毒患者中很常见，不足为异。虽然经过充分治疗，FTA-ABS多年来也能保持阳性。但如果治疗后VDRL效率上涨4倍以上是治疗的重要依据。早期梅毒患者治疗后，仍容易再次感染。治疗后，许多临床和血清复发实际上可能是复发。因此，他们的出现反映了流行病学病例的失败，没有预防性治疗患者的性接触。<二期<早期隐性)和反复感染等情况。也有少数早期梅毒病人，VDRL长时间保持低效价反应性。但治疗后长期VDRL低效价反应，在晚期梅毒病人中常见得多，不足为异。虽经充分治疗，FTA-ABS亦可在多年中保持阳性。但如治疗后VDRL效价增长4倍以上，则为复治的重要依据。早期梅毒病人治疗后，对再次感染仍极易感，治疗后临床和血清学复发，很多实际上可能是复感。因此他们的出现是反映流行病学上病例发现工作的失败，未对病人的性接触者进行预防性治疗。

       神经梅毒患者的血清学追查至少需要3年，CSF每六个月复查一次。CSF细胞数的增加是首先消失的异常，但也可能需要1~2年才能恢复正常。CSF蛋白质水平较高，下降缓慢，未来是CSF-VDRL阳性，可能须经多年才能转阴。现在还不清楚，大剂量青霉素静注疗法能否使CSF恢复正常的速度更快。追访期间。CSF细胞数、蛋白质含量和VDRL提高效率和价格指征。

       6.所有梅毒患者都应向公共卫生管理部门报告。在无有效疫苗的情况下，梅毒的控制只能依靠发现和治疗一、二期梅毒病例，切断其继续传播，并在传染性损害发生前及时发现和治疗潜伏期梅毒患者。所有早期梅毒患者（一年）应由合格人员详细了解近期接触情况。早期梅毒患者提名的近期接触者经调查16％有未经治疗的活动性梅毒；他们认为，在可疑或相关的人群中，大约有活动性梅毒。大多数专家主张，即使早期梅毒的性接触者在临床和血清学中表现正常，也应该接受治疗，这对美国学者尤其有强烈的呼吁。这是因为调查显示，在梅毒传染性损伤患者提出的前30天，即使临床表现正常，如果没有治疗，大约是30％梅毒也会发生。所有性接触者通常在90天内接受预防性治疗，尽管接触者中几乎所有的梅毒病例都在前60天内发生性关系。<1年)梅毒病人，都应由资质合格人员详为了解近期性接触情况。早期梅毒病人提名的近期性接触者，经查约16％有未经治疗的活动性梅毒;他们认为可疑或相关人士中，有活动性梅毒的大约也有此数。多数专家都主张，早期梅毒的性接触者，即使检查时临床及血清学表现正常，亦应给予治疗，对此美国学者呼吁尤为强烈。这是因为调查表明：有梅毒传染性损害的病人提出的此前30天中性接触者，即使临床表现正常，如不治疗，约30％也会发生梅毒。通常是对90天内所有性接触者进行预防性治疗，尽管接触者中的梅毒病例，几乎都是在此前60天内发生性关系的。

       7.Jarisch-Herxheimer反应 约60％与后期梅毒患者相比，早期梅毒患者有短暂的发热反应。一般发生在治疗后的前几个小时，6~8h达到高峰，12~24h内部消失。体温升高通常是轻微的，并经常伴有肌肉疼痛、头痛和身体不和谐。在反应过程中，二期梅毒的皮肤损伤往往更严重，可以看到原来看不见的皮肤损伤。这些通常没有临床意义，大多数病例只需要柳酸盐。冠状动脉口和视神经梅毒患者Herxheimer从理论上讲，局部炎症可能会造成严重损害，但最近发现“局部Herxheimer反应”没有人没有明显风险的证据。为了防止病人发生明显风险。Herxheimer对于反应的不良影响，建议使用皮质类固醇，但没有证据表明此举除退烧外有什么临床效益或需要处理。用小剂量青霉素治疗也不能预防Herxheimer反应的发生。

       Herxheimer反应的发生机制尚不清楚。这可能是由螺旋体释放抗原引起的。有证据表明：Herxheimer反应时，鲎变形细胞明胶试验(limulus amebocyte gelatin test)阳性提示有内毒素血症，尽管苍白的致密螺旋体不含有生物活性内毒素。如果反应能促进肠道释放内源性内毒素，这些看似矛盾的现象可能会得到解释。

       8. 人类和兔子的研究证明，螺旋微生物仍然可以通过银染从淋巴结中找到。有效治疗后，兔子接种淋巴结，CSF或者眼液，有时会发现有毒的活密螺旋体。但这些确认密螺旋体的持续存在是极其罕见的。因此，没有必要担心治疗后毒性密螺旋体的持续存在，但CSF梅毒可能是例外，这种情况需要深入研究。青霉素抗药苍白密螺旋体突变株的选择性问题尚未得到证实。

       (二)预后

       急性、白肿、骨关节炎梅毒，由于关节损伤，会留下关节退行性变化和运动障碍，导致非强直性关节挛缩。水肿关节梅毒，经梅治疗后，可完全治愈，无任何后遗症。如果治疗不彻底，局部关节梅毒可复发。