筋膜间隔区综合征的治疗

       (一)治疗

       筋膜间隙综合征的后果非常严重，神经干燥和肌肉坏死导致肢体畸形和神经麻痹，难以修复。避免这种后果的唯一方法是早期诊断和早期治疗。如果治疗及时，措施正确，筋膜间隙中的肌肉可以避免坏死，神经功能不损害，完全恢复。

       筋膜间隙综合征本身就是一种恶性循环和进行性坏死的疾病24h可以形成，所以要按照急诊治疗，不能拖延。一般认为是在发病24h内部治疗师可以完全恢复。作者报道的1组包括CO以及输液漏入软组织的病例，自伤后至筋膜间隙综合征的最短时间为2~4h，7～10h占多数，少数长达24h。手术切开筋膜减压的时间对预后非常重要，即早期24h除神经损伤外，内行切开筋膜减压的病例已完全恢复，功能正常。晚期筋膜切开的病例因早晚不同，36h在切开病例中，前臂和前臂的深层肌肉尚未坏死，术后手部功能仍可恢复正常；对于3~8天切开的病例，大多数深层肌肉组织坏死，但浅层肌肉仍然良好。术后有轻度缺血挛缩畸形，伤后18~3个月切开，肌肉缺血挛缩无改善。

       1.非手术治疗 用保守方法治疗早期筋膜间隙综合征的适应证是：肢体明显肿胀、压痛，皮肤有张力性水疱，肌肉被动牵拉痛，经Whiteside穿刺筋膜间隙压力不高于30mmHg制动，抬高患肢，密切观察，7~10天后，肿胀消退，症状消失，可完全治愈，无任何后遗症。

       刘瑞林和朱庆仑用甘露醇治疗早期筋膜间隙综合征31例，其中小腿19例，前臂6例，大腿和上臂3例。所有肢体明显肿胀疼痛、被动牵拉疼痛阳性、缺血神经疼痛、缺血神经支配的肌肉麻痹。其中14例穿刺压力测量，筋膜间隙压力最高88mmHg，最低为30mmHg，平均(60.57±5.52)mmHg，健侧压力为12.57mmHg。从受伤到开始最早的治疗时间6h，最迟120h，平均29h。先以20％甘露醇注射液250ml静脉快速输入，2h然后输入一次，两次之间的静脉通道以缓慢输液维持。甘露醇两次输入后，症状明显改善，肿胀迅速消退，疼痛减轻或消失，尿量增加。治疗后，压力测量降至0，平均为(19.14±5.12)mmHg。多数病例仅两次治疗即可缓解。

       虽然非手术治疗可以缓解一些筋膜间隙综合征，但由于本征发展迅速，后果严重，治疗宁愿过早切开，也不愿延误。

       2. 手术切开筋膜减压是治疗筋膜间隙综合征的有效方法。如果手术方法正确，减压彻底，术后治疗正确，患者将顺利恢复。

       (1)手术指征:①四肢明显肿痛；②筋膜间隙张力大，压痛大；③肌肉被动拉痛；④或无神经功能障碍体征；⑤筋膜间隙测压在30mmHg以上。有这些症状的人应该立即进行手术切除。对于可疑的减压者，宁愿切除，没有不良后果，也不能失去观察。

       (2)手术方法:作者提倡局麻或臂丛、硬膜外麻醉。手术时避免止血带。

       ①前臂手掌减压：切口筋膜减压应达到肿胀肌肉组的全长，切口长度不足，减压不彻底，是减压效果差的主要原因。至于皮肤切口的长度，有两种观点，一种是行为S全长切口，另一个是做几个间歇性的小切口，也达到全长，在小切口之间切开筋膜全长（图2）。前者相对开放，完全减压；后者如皮肤肿胀严重，减压可能不完全，如手腕组织肿胀严重压力，应切割手腕横韧带。

       筋膜切开后，看到切口外肌肉腹部肿胀，观察肌肉的血液运输和颜色，逐渐红润改善。除血管损伤外，一般不检查深层组织，术前桡动脉搏动减弱，术后脉搏迅速改善。

       在前臂和背部筋膜间隙综合征的情况下，手掌通常侧重于背部。手掌和背部两侧是否均匀切开筋膜？笔者的经验是，只有完全切开手掌侧筋膜，才能减轻手掌和背部两侧筋膜间隙的压力。根据作者的尸体解剖，前臂尺侧筋膜间隔附着在尺骨的近全长上，完全分开手掌和背部之间的两个区域，但在桡骨中，仅在桡骨1/3桡腕长度伸展肌之间，有6~8cm附着在桡骨上的筋膜间隔，前臂上1/3肌肉腹部丰满，掌背肌组之间没有筋膜间隔。因此，当前臂掌侧皮肤与筋膜近全长切开后，桡骨筋膜向后退缩，增加背侧筋膜间隙的体积，减轻压力。

       ②小腿筋膜切割：可采用小腿双切口筋膜切割减压，如小腿前外皮肤切口近小腿全长，可切割胫骨前筋膜间隙和外筋膜间隙减压，即向前拉，可显示胫骨前外筋膜，切开近全长，然后将皮肤切口向外拉，使腓骨浅神经留在筋膜原位，外筋膜近全长切割（图3A)。

       胫骨后浅深两个区域的减压可通过胫骨内缘后侧的皮肤切口进行。大隐静脉后，切开皮肤近全长，在腓肠肌前缘切开小腿筋膜，减轻胫骨后浅间隙的压力3B)。将腓肠比目鱼肌向后拉开，显示附着在胫骨内后缘的小腿深层筋膜切开全长，减轻胫骨后部深层间隙的压力。

       筋膜切开后，间隙内肌肉膨出。如果肌膜肥厚，仍限制肌腹不减压，可以切开肌膜。

       如果小腿筋膜间隙综合征涉及上述4个间隙，则应减压4个间隙；如果不涉及4个间隙，则只切断受累间隙筋膜减压；胫后浅、深筋膜间隙多为深间隙受累，单独浅间隙受累者少，因此深浅间隙筋膜多同时切开减压。

       ③掌骨间隙减压术:手骨间筋膜间隙综合征常见的受累间隙为第2、3、4掌骨间隙和拇内收肌间隙。减压应在手背、第2、3掌骨尺侧直切，以减轻肌肉压力。拇内收肌间隙在虎口背侧切开，第1背骨间肌稍微拉开，拇内收肌膜切开，减压。

       (3)术后处理:筋膜切开减压后的处理关系到手术治疗的成败，因此非常重要。必须指出，正确处理和切开时间的早晚，即肌肉是否坏死，是手术成败的决定因素。手术切开时间早，切开后肌肉颜色迅速变红，恢复血液运输，用大量无菌大网眼纱布覆盖。筋膜间隙肌肉等组织减压后，由于淋巴和静脉回流，渗出物多，需要大量无菌敷料。筋膜间隙切开减压是一种无菌手术。避免继发感染的主要方法是基本不更换敷料，避免污染，尽快延迟或二期缝合，消除伤口。因此，在伤后3~4天内，如果敷料未湿透，则无需更换；如果已经湿透，应在手术室条件下更换敷料。术后4天，如果肢体末端出现皮肤皱纹等消肿现象，应在手术室打开敷料进行检查。如果已经消退，可以从切口两端延长几针，拉拢皮肤(图4)。如果中间伤口已经湿透，或者应该在手术室条件下再次缝合10~8天。

       筋膜切开后感染的因素有两个，一个是更换敷料污染，另一个是坏死组织和感染。对于筋膜切开减压较晚的病例，深部肌肉坏死。只要表面肌肉不坏死，不探索深部组织，仍与上述早期切开病例相同。如果伤口感染，只能切除坏死的肌肉组织，更换敷料，第二阶段愈合。

       3.中晚期治疗筋膜间隙综合征

       (1)中期治疗：筋膜间隙综合征病例至伤后3～4周，肢体肿胀开始消退，疼痛消失，可视为中期，此时肌肉已坏死，神经干也已遭受损害，但挛缩畸形尚未出现，应尽快进行肌肉活动锻炼促其恢复，同时仔细检查受累神经的功能，如能残存部分功能，则说明该神经尚未遭受不可恢复的损害，在神经外膜及干内正在进行着纤维化的演变，如神经功能无进一步恢复者，应行手术探查，在手术显微镜下做神经松解，以期获得进一步功能恢复。

       我们的经验是，神经功能障碍后，早期治疗，中期是神经松解、前臂中神经、小腿胫骨神经松解后，往往有更满意的恢复，如手掌指神经感觉恢复和鱼际肌肉恢复、足底胫骨神经感觉和屈趾功能恢复，对手、足功能非常重要。

       神经松解的方法很简单。暴露受损神经段后，不要从基床上游离神经，因为神经干的血液供应来自周围组织。在筋膜间隙综合征的中期，组织缺血刚刚恢复到一定程度，但根本没有达到正常水平。游离神经干会使其再次缺血，阻碍其恢复。主要方法是在肌肉间隙暴露神经干后，经常看到神经干变细，表面有纤维条压紧，使其无法柔软膨出。松解的步骤是先切开神经表面的纤维组织，再切开神经外膜，不再松解和分离束间。这样，减压后，有助于恢复神经血液供应和功能，周围肌肉缺血，不索周围肌肉缺血。

       （2）晚期治疗：松解挛缩和矫正畸形手术不宜过早进行，特别是在儿童中，应最大限度地恢复剩余肌肉的功能，筋膜间隙缺血挛缩，除肌肉缺血坏死挛缩外，还有组织粘连，加强运动通常可以缓解部分粘连，当深屈肌、浅屈肌、伸展肌挛缩时，手术非常彻底，效果不一定好，因为屈指深浅肌肉松动或延长，肌肉力量损失更多，术后固定，粘连，使运动效果不大，分级手术，只解决部分，如浅屈肌一次，深屈肌一次，术后运动更容易，恢复效果也更好，无论术前还是术后，积极锻炼肌肉活动是主要的康复方法。

       晚期治疗的目的有三个，即矫正畸形、恢复肌肉活动和恢复神经功能。

       ①前臂肌群缺血挛缩：主要是指屈肌和腕屈肌挛缩引起的腕屈畸形、拇掌功能丧失和手感丧失。由于肌肉受累和长期神经干损伤，治疗更加困难。

       缺血挛缩的分类：以前臂缺血挛缩为例，可分为轻、中、重三度。轻度腕屈肌无挛缩，只有手指轻度屈曲挛缩，手掌屈曲，手指可近于伸直，屈指肌力4，中神经支配区感觉存在，手内肌无麻痹；中度挛缩手指有屈曲挛缩，但仍有屈曲活动，肌肉力量3级，中神经功能不完全丧失；严重挛缩严重手腕屈指畸形，肌肉力量低于2级，中神经功能丧失。

       对于轻度屈曲挛缩畸形和神经功能部位或未丧失的病例，可选择分段延长屈指肌肉的挛缩索条和神经松解术。前臂手掌侧露出指浅屈肌腹部及其与肌腱结合部位，被动拉动手指，观察挛缩索条，横断不同部位（图5），肌挛缩得到改善。同样的方法是治疗指深屈肌和拇长屈肌。松解正中神经，见中期治疗。手指在伸直位置固定。由于没有肌腱延长，手指和手指关节可以在早期适当移动，手指和手指关节可以固定。3周后，去除手指和手腕活动，但手腕和手指仍应在晚上3个月，以防止挛缩复发。

       除神经松解外，中度挛缩主要是矫正畸形和恢复屈伸手指活动。由于肌肉力量差，简单的肌腱伸展会进一步削弱屈指力，恢复握力功能差。可选手术包括：肌肉坏死组织切除术仅适用于仍有较多健康肌肉的病例。切除坏死块后，仍有较好的肌肉力量活动。如果大部分坏死，切除坏死组织后残留的肌肉不多，容易损伤神经支，效果不佳。近腕骨切除术或缩短尺桡骨是相对延长肌腱的替代方法，肌肉力量损失不大。

       由于指深屈肌、拇长屈肌和指浅屈肌的大部分坏死纤维化，残留的正常肌肉很少。坏死的肌肉需要切除，而不是更健康的屈腕或伸展腕肌或其他肌肉。Seddon手术是治疗这种挛缩的一种方法，中央神经纤维化部分也需要切除，进行神经移植。如果没有屈腕或伸展腕肌可以转移到屈指肌，则可以转移蒂背阔肌或神经血管游离肌肉移植来修复屈指功能。

       ②小腿肌缺血挛缩：矫正畸形，恢复足负重功能是治疗的目的。轻胫骨后深筋膜间隙，主要畸形为屈曲、屈曲脚趾和足内收挛缩畸形。治疗方法是在内踝下弧形切口，暴露胫骨后肌腱Z切断形状，延长，然后在截距突起下露出趾长屈肌腱和长屈肌腱Z形状切断延长(图6)。术后用短腿石膏固定脚趾，矫正位置4周。三关节固定可用于重度马蹄内翻畸形。

       (二)预后

       早期诊断，早期治疗，预后良好。