小儿消化道出血有哪些表现及如何诊断？

       消化道出血的症状与患者出血前的性质、部位、失血量、速度和全身状况有关。

       1.呕血、黑便、便血 呕血代表幽门以上出血。呕血的颜色取决于血液是否通过酸性胃液。如果出血量大，出血速度快，胃内血液停留时间短，如食管静脉曲张破裂出血，呕血多为暗红色或鲜红色。相反，由于血液通过胃酸形成正铁血红素，则为棕色或棕色。呕血常伴有黑便，黑便无呕血。

       黑粪便代表上消化道或小肠出血，粪便颜色为黑色、沥青，黑粪便颜色受肠道血液停留时间的影响，当出血量大、出血速度快、肠蠕动时，粪便可为深红色甚至鲜红色，类似于下消化道出血；相反，空、回肠出血，如出血少，在肠内停留时间长，也可表现为黑粪便。

       便血是指大便呈鲜红色或深红棕色，出血部位多位于结肠，但当上消化道大量出血时，由于血液有轻度腹泻作用，会缩短排泄时间，使大便呈鲜红色。

       大便性状也受出血量、出血速度的影响，出血量大、出血速度快，大便呈稀糊状;出血量少、出血较慢，则大便成形。

       2.其他表现 其他临床表现因出血量、出血部位和出血速度而异。出血量小、出血时间短者无症状；出血时间长者可表现为慢性失血性贫血，如面色苍白、乏力、头晕、食欲不振等；短期内大量出血可引起低血容量休克，表现为：

       (1)周围循环障碍:短期内大量出血可导致循环血量迅速下降，静脉回心血量不足，心排血量减少，表现为头晕、乏力、心悸、出汗、口干、皮肤苍白、湿冷等。

       （2）发热：发热机制尚不清楚，可能是由于肠腔积血、血红蛋白分解产物吸收、血容量减少、周围循环衰竭等影响体温调节中心。

       (3)氮血症:消化道大量出血后，血液中的尿素氮经常升高。首先，肠源性氮血症是由于消化道出血后血红蛋白在肠道分解吸收，导致血尿素氮升高。24～48h达高峰，3～4天气恢复正常；当出血导致周围循环衰竭，降低肾血流和肾小球过滤率，产生肾前氮血症，休克纠正后迅速恢复正常；休克导致肾小管坏死，可导致肾氮血症，即使休克纠正，尿素氮仍不下降。

       消化道出血的诊断包括定性、定位、出血量和出血速度的判断。

       1.定性

       (1)确定所见物质是否为血:服用某些药物(铋、药用碳、甘草等)。)、食物(草莓、甜菜、菠菜、西瓜、西红柿等。)可误认为有便血或黑粪。

       (2)是否为消化道出血:从鼻咽或口腔咽下的血也可误认为消化道出血，阴道出血或血尿也误认为便血。诊断前应仔细检查上述部位。

       2. 消化道出血可由胃肠道本身或全身性疾病的局部表现引起。因此，首先排除全身性疾病，然后识别上消化道或下消化道出血，识别方法如下：

       (1)临床诊断:可根据病史、临床表现、粪便特征进行诊断和鉴别。

       ①上消化道出血：过去常有溃疡病、肝胆疾病或呕血史；呕血伴上腹胀痛、恶心、反酸；大便多为沥青样便，无血块。

       ②下消化道出血:以往常有下腹痛、排便异常或便血史；出血时表现为便血，无呕血，伴有中下腹不适。大便多为鲜红色或暗红色，大便稀薄，量大时可有血块。

       (2)辅助检查:活动性出血时，可考虑以下检查进行鉴别。

       ①鼻胃管抽胃液检查:如果胃液呈鲜红色或咖啡状，则多为上消化道出血，如果有清亮胆汁，则多为下消化道出血。

       ②血尿素氮浓度与肌酐浓度的比例：无论出血量如何，上消化道出血的比例都高于下消化道。这种生化指标可以简单地区分上下消化道出血。

       ③急症内镜检查：急症内镜检查是指出血后48h内进行者，其敏感度和特异度均较高，是上消化道出血的首选诊断方法，多主张在出血24～48h内部进行。该方法不仅可以快速确定出血位置，明确出血原因，还可以在内镜下进行止血药物治疗，如内镜下喷洒甲肾上腺素、云南白药等。急性内镜检查前应补充血容量，纠正休克、禁食；对焦虑，可酌情使用镇静剂。胃积血影响窥视，可吸出积血，或改变位置改变血液、血块位置；对于粘附血块，可灌注冲洗，有利于病变暴露，但不需要去除粘附血块，以免诱发活动出血。

       ④放射性核素扫描：主要适用于急性消化道出血的定位诊断和慢性间歇性消化道出血的检测。其原理是将亚锝离子还原为锝离子、锝和血红蛋白β链条结合牢固，在活动性出血时标记红细胞，在扫描中显示阳性结果。其优点是灵敏度高、无创伤、可重复检查、可持续显像时间36h。缺点是只能检测哪里有血，不知道哪里有血。定性和定位的阳性率不高，但可作为选择性腹腔动脉造影前的初步筛查，以确定动脉造影的首选。如果在胃十二指肠中发现标记的红细胞，则可选择腹腔动脉造影。

       ⑤选择性腹腔内动脉造影：适应症：上消化道出血或慢性复发性或隐匿性上消化道出血，如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。腹腔动脉和肠系膜上下动脉可同时进行造影，只要出血量达到0.5ml/min出血部位可发现，诊断准确率可达70％～95％。其优点：特异性高，敏感性高，可作为动脉插管灌注加压素或栓塞疗法等治疗手段。缺点是成本高，侵入性检查，有一定的反指征（如凝血机制不完整）和并发症（如出血、栓塞）。

       3.大量出血 是指呕血或便血，短时间内血液循环20％～25％，休克症状出现在临床上，需要采取抢救措施。

       4.防止复发 基本止血后，应及时定位诊断，防止复发。有以下方法：

       (1)内镜检查:活动性出血时，内镜定位诊断阳性率不高，但出血后24～48h内镜检查可达阳性率80％～90％，并且可以发现多病灶出血部位。此外，内镜下还可以治疗一些病变，如注射硬化剂、套扎和钳夹。

       (2)X线钡餐和钡灌肠检查：一般主张出血停止后10～14每天进行。确诊率小于50％。缺点是不能发现浅表溃疡、糜烂性出血性胃炎等急性微小或浅表性病变，不能同时进行活体组织检查。其优点是方便、无痛，易被儿童接受。胃粘液脱垂、食管裂孔疝等出血原因的诊断价值优于内镜检查。