发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
1.一般治疗
对于常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，观察期一般在3个月左右，观察期间应特别注意以下问题：
（1）感觉损失保护：颈部5~7损伤，虽然手功能基本存在，但拇指、食指感觉障碍，对手精细功能也有一定影响，颈部8胸部1损伤，虽然拇指、食指感觉功能基本存在，但手功能基本丧失，4~5指感觉也消失，容易进一步损伤如碰伤或烫伤，失去神经皮肤损伤后难以修复，所以必须保护失去神经支配的皮肤，可以戴防护手套，训练用手测试接触物体温度的习惯，经常使用油性护肤霜。
（2）疼痛治疗：虽然臂丛损伤患者疼痛较少，但一旦疼痛，治疗困难，疼痛一般为灼痛，枪弹损伤和部分根撕裂损伤患者更常见，取出神经弹性后，切断部分损伤神经和神经瘤，重新连接神经是缓解疼痛、臂丛神经闭合、颈交感神经节闭合和手术切除、针灸、各种止痛药物的应用只是短暂缓解疼痛。
（3）肿胀防治：臂丛损伤患者肢体肌肉失去运动功能，同时失去肢体静脉挤压回流，特别是肢体下垂和关节极度屈曲，腋窝疤痕挛缩，加重肢体静脉回流障碍，因此用三角形毛巾悬挂肢体，经常肌肉被动活动，改变关节位置，消除腋窝疤痕挛缩（物理治疗或手术），是预防和控制肢体肿胀的主要方法。
（4）信心的建立：大多数臂丛受伤后，对于一个追求青春活力理想的年轻患者来说是极其痛苦的。因此，我们应该给予这些患者高度的同情心，鼓励他们克服痛苦的决心；以高度的责任感帮助他们克服痛苦；以高度的进取精神解决臂丛受伤后手功能恢复的世界问题，使他们重返工作岗位，真正成为社会大家庭幸福的成员。
(5)肌肉和关节囊挛缩的防治:神经损伤后，肌肉失去神经营养，肌肉萎缩。随着时间的推移，萎缩程度不断加重，最终会出现不可逆的肌肉变性和肌组织纤维化。即使神经再生进入终板，也无法控制纤维化的肌肉，失去运动功能。因此，如何预防和控制神经损伤后肌肉萎缩的治疗是一个重要环节。目前，被动活动、电刺激和物理治疗的应用有一定的延缓作用，但不能阻止肌肉萎缩的过程。由于动力肌瘫痪，相应关节失去平衡，处于非功能位置，关节囊挛缩长期不可避免地会阻碍神经再生后的功能恢复。因此，要注意肢体关节的功能训练，在损伤恢复前保持关节的功能位置非常重要。
（6）神经营养药物的长期应用：神经损伤后的一系列变性和再生过程，关键变化是神经元细胞在神经轴突再生过程中合成蛋白质、磷脂和能量供应的增加，需要大量供应B维生素(维生素)Bl，B6，B12等)以及扩张神经内微血管的药物(地巴唑)，中药的活血理气方剂也有很好的效果，因为神经再生是一个缓慢的过程，再生速度是1mm/d，这些药物应长期使用，神经生长因子(NGF)虽然类药物在实验中具有促进神经再生的作用，但需要讨论制剂的生物性能稳定性、应用方法的可靠性和临床应用的有效性。
2.手术治疗
(1)手术指征:
①臂丛神经开放性损伤、切割伤、枪弹伤、手术损伤和药物损伤：应进行早期检查和手术修复。
②臂丛神经碰撞伤、牵拉伤、压伤：节前伤者应尽快手术，闭合节后伤者可保守治疗3个月，保守治疗后功能无明显恢复；肩关节功能未恢复，肘关节功能未恢复；功能恢复3个月。
③产伤者：出生后3个月至6个月内无明显功能恢复或部分功能恢复，可进行手术检查。
(2)术前准备:除一般术前常规检查外，还应进行以下检查，包括X胸透和胸片了解膈肌活动和抬高、肺功能测定和斜方肌功能状态测定。
(3)手术方法:
①臂丛探测:一般采用乙醚麻醉，仰卧，头斜向侧体位，皮肤切口(图5)，从胸锁乳突肌后缘中点开始，沿肌后缘垂直向下，然后在锁骨上缘横向向锁骨中点。
A.锁骨上臂丛神经探测：使用颈部，锁定皮肤切口，切开皮肤和颈部肌肉，即颈部静脉，可切断或打开，找到肩胛骨舌肌肉打开或切断，肌肉缝牵引线，有利于暴露和防止肌肉收缩，然后切断组织和脂肪层，颈部水平静脉，分离足够长度，结扎缝处理。
臂丛神经根和神经干位于上述软组织和脂肪层的深处。此时，可以先找到前斜角肌，向内拉开或切断。臂丛神经根可以充分暴露。膈神经从外到内通过前斜角肌表面。切断前斜角肌前，应先保护它，沿各神经根向远端解剖，然后才能找到各神经干；向近端解剖，可接近椎孔，锁骨下动脉在手术野外，常被下干覆盖。
B.锁骨下臂丛神经探测：一般采用胸臂皮肤切口，切开皮肤和皮下组织，沿胸大肌外缘向外解剖分离脂肪组织，可找到胸大肌与三角肌之间的边界，不损伤头静脉，头静脉和三角肌之间的分支结扎后，头静脉和胸大肌一起拉到内侧，然后沿胸大肌下缘水平切割腋窝筋膜，用手指沿胸大肌深层分离，此时，手术深部看到的是锁胸筋膜、胸小肌和覆盖臂丛神经表面的脂肪层，为了充分暴露锁骨下臂丛，胸大肌的起点可以沿着锁骨剥离到胸锁关节，注意保护胸部外部神经和血管，切断锁骨下肌在中点，扩大锁骨下间隙，以显示臂丛神经的支束、上肢神经的近端和锁骨下的腋窝血管。
C.锁骨臂丛神经探测：可使用锁、胸部皮肤切口、皮肤和皮下组织沿锁骨方向分离，锁骨周围软组织分离后，沿锁骨切开骨膜，做骨衣下分离，用线锯切断锁骨或切断一段，切断骨膜和锁骨下肌肉，此时，你可以遇到一个小静脉和小动脉，需要先切断和结扎，锁骨内断段下方有锁骨下动脉和静脉，向内拉动动脉，可见臂丛神经干燥，这些组织必须严格防止损伤，锁骨锯断或切断后，臂丛神经的支部可以完全暴露，此时，可以沿臂丛神经干向下解剖，或沿臂丛神经束向上解剖，锯锁骨需要用钢丝固定，锁骨是否被切断没有重要意义，。
②术中治疗：根据术中发现，治疗原则如下：
A.臂丛神经连续性存在：如果神经被周围组织粘连压迫，应去除疤痕斜角肌、血肿机化组织等粘连压迫因素；增生骨膜、骨痂、滑膜肌肉组织应切除或松解，由于长期压迫导致神经组织水肿和组织液渗出，形成神经疤痕，不仅要做神经外减压，还要在手术放大镜或手术显微镜下切开神经鞘，使神经束完全暴露后减压，神经松解必须严格止血，双极电凝器是必要的止血设备，否则会对神经组织造成更大的创伤，有时可以通过神经减压前后神经损伤部位、近远端电刺激反应和电活动波来判断，术后应放置在神经周围HCA(泼尼松龙)5ml，或在增厚的鞘膜中注射确炎2~3ml。
B.臂丛神经断裂或巨大神经瘤：应充分暴露近2个断端，切除断端疤痕组织和神经瘤，使神经束乳头清晰可见，两个断端无张力鞘膜缝合，臂丛神经束多为混合束，因此需要无束膜缝合，不能直接缝合神经缺损，应采用多种神经移植，移植材料可选择颈丛感觉支、臂或前臂内皮神经、腓肠神经。
C.椎孔神经根断裂：由于神经根近端严重变性，神经断面无明显乳突，神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损伤，因此需要神经移位，其疗效优于原位缝合或移植，常用于神经移位神经包括膈神经、副神经、颈丛运动支、肋间神经，详见以下方法。
(4)术后治疗:臂丛松解减压术后上肢固定3天，神经移植固定3周，神经修复固定6周，神经营养药物应用。石膏拆除后，患肢应进行功能锻炼，预防关节囊挛缩，理疗神经缝合，预防神经缝合疤痕粘连压迫，并采用电刺激疗法刺激神经再生，每3个月进行一次肌电图检查。
3.显微外科治疗臂丛神经根性撕裂损伤
（1）术中臂丛根撕裂伤的判断：术前臂丛根撕裂伤的诊断主要基于临床表现：颈5、6神经根撕裂，斜方肌明显萎缩，耸肩功能严重有限，颈8胸1神经根撕裂，临床表现为Horner征；以及肌电测定(SEP消失而SNAP存在)，但在临床和肌电诊断中存在假阳性和假阴性，占10％～15％病例，故术中仍然需做仔细探查，以明确诊断，术中根性撕脱伤的表现有如下类型：
①在斜角肌间隙中，直到椎孔没有神经组织，疤痕组织才被替代。
②锁骨上窝有一个巨大的神经团缩。
③虽然神经根是连续的，但椎孔处的神经根是单辫、双辫或倒钩(图6)。
④神经根形状完全正常，无论质地、厚度、表面状况如何，有时容易误诊为神经震荡、功能丧失或轴束中断，通常只有神经松解，术后无功能恢复。
