多发性肌炎-皮肌炎是由什么原因引起的？

       (一)病因

       PM和DM原因尚不清楚能是易感人群感染某些病毒后，免疫系统紊乱，导致结缔组织炎症，主要是骨骼肌病变。研究发现PM/DM与 HLA-DR3、包括体肌炎和HLA-DR1儿童DM与C4无效基因等高度相关。柯萨奇病毒、粘性病毒、副粘性病毒、埃可病毒、流感病毒、乙肝病毒等感染可促进本病发作。体液免疫异常表现为免疫球蛋白升高和自身抗体阳性，其中肌炎特异性抗体(致病性抗体)是直接针对肌细胞浆抗原成分的抗体，如抗体Jo-1、抗Mi-2、抗PL-7抗体等DM皮肤活检显示小血管壁上有补体膜攻击现象，提示皮肤肌肉损伤与补体活化有关。细胞免疫异常包括多种细胞因子数和量的异常，免疫病理证实坏死肌纤维周围有CD8+T单核细胞浸润表明肌肉损伤是由细胞免疫引起的。

       (二)发病机制

       目前，遗传因素、病毒感染、自身免疫机制和药物都与该病的发生有关。

       1.遗传因素 本病有多人报告，本病患者HLA-138、HLA-DR3、HLA-DRW52频率高，表明有遗传因素参与发病。一般认为HLA-DR3和HLA-DRW52与成人和青少年肌炎有关。并伴有阳性肌炎和肌炎特异性抗体HLA基因呈现强相关性。有报道。HLA-B14胶原血管炎患者常见于成人伴发，C4无效基因明显与儿童皮肌炎有关。

       2.感染因素 病原体（细菌、病毒、真菌、原虫等）的感染与该病的发生有关。特别是病毒和弓形体感染与该病密切相关。

       （1）细菌：据报道，葡萄球菌、梭状芽孢杆菌、立克次体和分支杆菌都与该疾病有关。例如，金黄色葡萄球菌可侵入肌肉，引起急性脓肿和炎症性肌病。

       (2)弓形体和螺旋体:有报道称，弓形体和螺旋体感染的患者可发生多发性肌炎-皮肌炎的某些表现，尤其是肌肉病变。此外，患者对这些病原体的抗体效率也有所提高。然而，病原体很难从这些患者的肌肉组织中培养出来。由于部分肌炎患者具有急性炎症性疾病早期组织变化的特点，不能排除皮肌炎和（或）多发性肌炎是弓形体或螺旋体感染的晚期表现。据报道，抗弓形虫药物治疗后，患者的临床症状有所改善，抗体滴度下降，有些人持相反的观点。感染理论仍处于探索阶段。

       (3)病毒:柯萨奇病毒可诱发动物实验性病毒性肌炎。人类感染流感病毒和柯萨奇病毒后，会出现轻度炎症性肌病，在儿童中很常见，一般是自限的，在成人中很少见。埃可病毒综合征与皮肌炎非常相似X连锁丙球蛋白缺乏症男孩。然而，在皮肌炎或多发性肌炎的肌纤维中用电镜观察到的病毒样颗粒并没有通过病毒分离或增加的病毒抗体效率得到证实。将骨骼肌提取物注射给动物并没有将疾病传播给动物。

       此外，以下几点表明病毒感染与特发性炎症性肌病(皮肌炎和多发性肌炎)有关。首先，通过对炎症性肌肉的超微检查，偶尔会发现类似于小肌肉RNA病毒颗粒；第二，几种不常见的小颗粒RNA病毒(脑心肌炎病毒)可引起急性肌炎和组氨酰tRNA合成酶相互作用。该酶是几种肌炎特异性抗体的靶抗原。这些抗体可能代表交叉反应。这些现象增加了病毒性肌炎和自身抗体的可能性；第三，几个小的RNA病毒，包括柯萨奇病毒和脑心肌炎病毒，可引起动物急性，有时为慢性肌炎，与人类肌炎非常相似；第四，有报道称腺病毒从一种包含体肌炎中分离出来；第五，对动物、部分患者的个人和群体的研究表明，逆转录病毒包括人类免疫缺陷病毒(HIV)和人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-1)它们都与肌炎有关。但不能证明持续性病毒感染是进行性肌炎的原因。只有一些间接证据表明，该病毒在某些皮肌炎、（或）多发性肌炎和包括体肌炎的病例中开始发展。确切的证据需要进一步研究。

       3.免疫异常 大量数据证明，其自身的免疫反应与疾病的发生密切相关。体液免疫与本病之间的关系有以下事实可以解释。本病患者常有多克隆高球蛋白血症，部分患者可在血清中发现多种抗核抗体和抗骨骼肌红蛋白抗体。诊断本病具有重要意义的抗性Jo-1抗体抗原是肌细胞核中的组氨酸tRNA合成酶。本病患者的皮肤和肌肉血管壁可通过免疫荧光法测量IgG、IgM沉积表明本病有体液免疫参与。

       细胞免疫在这种疾病的发生中起着重要的作用。该病的动物模型可由骨骼肌免疫老鼠引起，将模型老鼠的淋巴细胞转移到正常老鼠身上，可引起相同的炉灶性多发性肌炎，表明活化淋巴细胞对肌肉的损伤。浸润在肌肉中的淋巴细胞孵化后，淋巴因子会毒害培养中的胎儿肌细胞；当然，它也会损害自体的肌细胞，这可以证明肌炎的发生T细胞参与。肌肉活检标本发现，浸润在肌细胞周围的细胞主要是CD8 T细胞毒性淋巴细胞。这些细胞伴随的巨噬细胞表面都有HLAⅡ类抗原分子表明它们已被激活。免疫组化技术表明，肌纤维坏死是这些激活细胞的作用，包括抗体依赖性细胞毒。

       本病常伴有其它自身免疫病，也表明本病与自身免疫密切相关。

       4.药物、毒物等 某些药物可引起类似肌炎的疾病，如西米替丁、氯喹、秋水仙碱、皮质类固醇、乙醇、依米丁(吐根碱)、海洛因、洛伐他汀、青霉胺、叠氮胸苷等。在某些情况下，秋水仙碱可以引起空泡性肌病。AZT引起线粒体肌病——这些特征有助于识别。其他药物与肌肉疾病的关系很明显，但组织变化没有特征，很难区分。最明显的例子是皮质类固醇肌病，它使早期肌炎的治疗更加复杂。诊断主要基于强松减（而不是增加剂量），可显著改善症状。有一组药物D-以青霉胺为代表，可引起肌病，其临床和组织变化无法区分特发性肌炎，如皮炎或多发性肌炎。因此，毒药导致肌病的机制尚不清楚。

       综上所述，本病患者免疫异常，由某些遗传基因、感染等后天因素决定，或联合作用引起，需要进一步研究，但可以认为自身免疫损伤是本病的基础。

       本病肌肉活检的主要病理变化为受累肌肉组织的炎症细胞浸润和肌纤维的退行性或坏死性病变。炎症细胞主要是淋巴细胞，但其他细胞也可见PM当它们聚集在肌细胞或肌内膜周围时，DM它们经常出现在小血管周围。肌纤维的退行性变化，如肌纤维束的大小和肌纤维的坏死和再生，通常比炎症细胞更常见。这种肌纤维病变在靠近肌束膜的地方更为常见。DM，尤其是儿童期DM，除间质小血管周围淋巴细胞外，血管内皮细胞增生，血管腔内栓塞。在病程较长的慢性肌炎中，炎症性变化往往不明显，主要表现为肌纤维和间质纤维化，甚至脂肪性变化。118例肌炎的肌肉病理结果表明，65％肌纤维破坏和再生，炎症细胞浸润，8％只有肌纤维的变化，11％只有肌萎缩的变化，17％组织正常。

       包涵体肌炎的主要特征是肌组织中的气泡或包涵体。恶性肿瘤的肌炎常见于肌肉病变。