肛周肿瘤是由什么原因引起的？

       (一)病因

       1.感染因素 HPV感染与生殖器尖锐湿疣的发生有关，HPV体内可有40年的潜伏期，从而增加鳞状细胞癌的发病率。鳞状细胞癌明显与生殖器尖锐湿疣病史有关（相对危险因素为男性26.9，女性为32.5)，移行细胞癌与此无关。PCR检测HPV-DNA(尤其是HPV-16)发现，80％上述鳞状细胞肛管癌组织呈阳性。男性同性恋患者肛门上皮细胞癌的阳性率也可以达到80％。在女性患者和男性同性恋患者中，高致癌高HPV感染更常见(尤其是HPV-13和HPV-16)，而且肛管癌组织多呈阳性反应，而肛门周围的皮肤癌则很少呈阳性反应。因此，肛管癌就像宫颈癌，HPV参与肿瘤的发生。55％肛管癌患者的血清可以检测到HPV-16抗体，因此HPV-16抗体可以作为肛管癌的肿瘤标记物。肛门癌和肛门癌是无生殖器湿疣的女性患者Ⅰ单纯疱疹(相对危险系数)4.1)沙眼衣原体(chlamydia trachomatis)(相对危险系数2.3)无生殖器湿疣的男性患者与淋病有关(gonorrhoea)有关(相对危险系数17.2)。

       在HIV感染患者，肛门鳞状上皮损伤(anal squamous intraepithelial lesions，ASIL)鳞状细胞癌的发病率也很高。HIV男性同性恋患者感染后肛门癌的相对危险因素是84.1，而非同性恋患者37.8;而在发生AIDS前五年肛门癌的相对危险系数13.9～27.4。另外发现，20％～45％的HIV阳性男性患者存在ASIL，肛门鳞状上皮高度。内部损伤被认为是癌前病变。晚期研究表明，无论是同性恋还是双性恋患者，HIV有利于感染HPV能促进感染HPV致病作用。统计显示，93％的HIV阳性男性患者肛门组织内可检测到HPV DNA，而在HIV阴性者仅为61％。上述信息显示，HIV感染有利于致癌特征HPV的复制，HIV能够促进HPV相关性疾病(如ASIL鳞状细胞癌)。

       2.据报道，吸烟 HPV致病性有协同作用，但也有相反的报道。最近的一项研究表明，肛周癌发生在绝经前妇女和第一次月经较晚的妇女中(perianal cancer)与吸烟有显著相关性；男性和绝经后女性患者无关。据推测，吸烟在肛周癌中的作用可能与抗雌激素有关。

       3.相关疾病的影响 研究表明，一些良性肛门直肠性疾病与肛周癌的发生有关，如肛瘘、肛裂、肛周脓肿和痔。在这些良性疾病发生后的第1年，发生肛周癌的相对危险系数高(为12.0)，然后明显下降。也有人认为这些疾病可能是肛周癌的并发症，但病例对比研究表明，这种可能性很小。

       此外，还有文献报道健康搜索，炎症性肠病与肛周癌有一定的健康搜索相关性；肾移植后的免疫抑制可以使HPV感染的几率增加了100倍，所以 肛周癌的发病率也增加了。

       (二)发病机制

       1. 鳞状细胞癌起源于肛管上皮层。由于肛管上皮起源于胚胎外胚层，鳞状细胞癌表现为皮肤腺癌较多，直肠腺癌表现较少。致癌性强HPV(主要是HPV-13和HPV-16)能与肛管鳞状细胞相匹配DNA因此，它在肛管癌的发生中起着重要的作用80％在上述肛管癌中可以发现整合HPV-16。

       目前，遗传易感体质尚未发现，但肛管癌的发生可以检测到p53和c-myc表达基因异常。

       2.组织学类型

       (1)组织类型:鳞状细胞癌(又称表皮样癌)是最常见的组织类型，约占肛周肿瘤的一部分80％。肛门周围的肿瘤多为角化上皮，分化良好；肛管肿瘤多为非角化上皮，分化差。肛管上齿状线周围的肿瘤多为混合性，可同时包括腺癌和鳞状细胞癌，又称移行性癌、泄殖腔源性癌或基底细胞癌。这三个术语实际上是相同的概念，但基底细胞癌目前最常用。

       基底细胞癌占肛门表皮样癌的比例40％，但按照不同的评价标准，这一比例可能有所差别。从临床和预后的角度，这二种类型的差别没有相关性，因此治疗上是基本相同的。

       小细胞癌在基底细胞癌中恶性程度较高，与小细胞肺癌相似，易转移扩散。

       肛门腺癌很少见(文献报道一般)5％～10％，最多为18％)，所有文献报病例均为肛瘘和低直肠肿瘤胶样癌。

       (2)癌前状态:80％在肛管鳞状细胞癌中，严重的非典型增生和原位癌更为常见，尤其是肛周移行区。肛门鳞状上皮损伤是另一种癌前病变；Bowen样丘疹病和Bowen’s癌前病是常见病。

       (3)ICD-O分类：国际肿瘤疾病分类：(international classification of diseases for oncology，ICD-O)如表1所示(括号内为相应代码)。

       3.小细胞癌、淋巴瘤、恶性黑色素瘤括小细胞癌、淋巴瘤、恶性黑色素瘤和平滑肌瘤。恶性黑色素瘤占肛周癌1％～4％，恶性黑色素瘤占所有恶性黑色素瘤的比例1％～2％，大多数只在显微镜下观察到色素沉着，少数肉眼可见。肛门恶性黑色素瘤容易与血栓性痔疮混淆，容易延误诊断。

       4. 肛周癌组织病理学分类如下：

       G1：分化良好。

       G2：中度分化。

       G3：低分化。

       G4：未分化。