肛周肿瘤有哪些表现及如何诊断？

       肛周癌的症状多为非特异性，常见的便血、肛周瘙痒和不适，症状常间歇，不易引起患者的警惕。70％～80％肛周癌最初被诊断为良性疾病，Bowen’s常伴有持续的肛周瘙痒，Paget’s患者可无症状，也可表现为肛周瘙痒和出血性红斑。肛周癌常伴有Paget’s疾病、粘膜白斑、肛裂、肛瘘、痔疮等疾病。因此，肛周癌的诊断往往更加困难和误诊。由于这些原因，不能及时进行早期诊断，使疾病发展迅速(60％～70％患者肿块直径大于4cm)，然后逐渐出现排便疼痛和排便习惯的变化，表明病变损伤往往更加明显。肛门失禁或直肠可发生在进展期-阴道瘘的表现。

       肛管癌主要表现为肛管渗透性溃疡，溃疡边缘质地稍硬；在上肛管中，肿瘤有时呈息肉状，但周围仍有渗透性变化。

       下部肛管肿瘤进展迅速，症状明显。肛门可见明显肿块，或位于阴道后部，常累及肛门口、远端直肠等邻近组织器官(如阴道、前列腺等)。15％～20％的病人中，肿瘤可累及骨盆直肠间隙，可表现为肛周脓肿或瘘。

       肛周癌也可见腹股沟淋巴结肿大，有时为首发表现，此时患者无症状。但腹股沟淋巴结肿大常被误诊为炎性淋巴结肿大或疝气，延误肛周癌的及时治疗。

       肝转移发生在诊断为肛周癌时。

       临床分期

       1.分期标准

       (1)确定部位:肛周肿瘤主要包括肛管(anal canal)肿瘤及肛门边缘(anal margin)两种临床类型的肿瘤发生在周围组织。但是，这两部分的界限有时很难与肿瘤区分，所以目前的数据报告可能不一致。

       根据1987年国际抗癌联盟和美国癌症协会(International Union Against Cancer/American Joint Committee on Cencer，IUAC/AJCC)肛门边缘区域是指 皮肤皱纹(the hair-bearing skin)与肛管黏膜(the mucous membrane of the anal canal)或远端区域的连接部分。

肛管是指肛门直肠环(the anorectal ring)到肛门边缘(the anal verge)区域。由于内括约肌的挤压，肛门边缘使粘膜呈齿状，包括移动上皮和齿状线。然而，肛门边缘区域两侧没有明确的定义，肛门移动部分的长度也不完全一致，可以在齿线上或齿线下。

       （2）分期付款方法：肛管癌的分期付款方法有很多，但没有统一的分期付款方法。临床分期付款主要根据术后肿瘤浸润深度确定；超声分期付款（1991年提出）主要根据超声重建图像，根据肿瘤大小、体积和肛周淋巴结确定侵入深度；IUAC/AJCC肛门边缘的肿瘤属于皮肤癌。

       (3)肛周皮肤癌TNM分期付款(表2)。

       (4)肛门边缘肿瘤分期(表3)。

       (5)肛管癌TNM分期付款(表4)。

       2.判断临床分期

       （1）临床分期付款的依据：正确的临床分期付款取决于合理和正确的检查。肛门直肠指检和直肠镜检查对了解肛周肿瘤的位置和大小具有重要价值。阴道触诊对了解病变是否渗透非常有帮助，特别是判断直肠阴道侧是否侵入和淋巴结肿大具有重要价值。如果患者在检查过程中感到明显疼痛，可考虑在麻醉下进行；腹股沟淋巴结肿大也可进行细针穿刺活检；对于高度可疑的病变，如果穿刺结果为阴性，则应进行手术活检。

       (2)肛管癌临床分期(表5)。

       超声内镜(EUS)了解病变的深度和周围淋巴结。根据手术判断，肿瘤浸润深度往往受组织水肿和炎症程度的影响，可能存在一定的误差EUS如果淋巴结大于判断分期付款的准确性，并且可以测量淋巴结的大小1cm可以认为是转移的表现。此外，肿胀的淋巴结也可以进行EUS穿刺活检下细针。

       尽管EUS它主要用于分期研究，但有时需要根据其他检查，如阴道超声检查，以确定直肠阴道壁是否受到侵犯。

       腹部和盆腔CT了解肝脏、盆腔器官、髂内淋巴结等是否有转移。MRI较CT更准确。此外，胸部X有时还需要线路检查。

       （3）再分期付款：建议在治疗后进行临床和肛门内镜评估，这对了解是否有复发具有重要价值。在肛门内镜超声检查中，由于肛门纤维化会导致患者耐受性差，往往很难区分肿瘤复发和疤痕。

       放疗后，不提倡直接活检，因为肛周肿瘤往往消退缓慢（有时需要2个月），放疗也容易造成放射性损伤，如果活检可能导致慢性肛瘘；手术后残留组织，应进行详细的临床检查，如怀疑复发可考虑多部位活检，如患者疼痛明显，应在麻醉下进行。

       这种疾病的诊断取决于肛管、直肠指诊和活检。由于肛管癌位置浅，早期出血、疼痛和肿块症状较多，直肠指诊早期可行，易发现病变。肛门指检可以了解肛周病变，并对病变的位置和大小做出基本判断。肛周任何可疑病变均应组织活检。阴道触诊对了解病变是否渗透非常有帮助，特别是判断直肠阴道侧是否侵入具有重要价值。

       肛门直肠检查时可发现环形狭窄，患者可能有明显疼痛，必要时可在全身麻醉下进行。指检还可以确定直肠周围是否有淋巴结转移。腹股沟肿大的淋巴结容易触及，但早期临床意义难以判断。肛周癌患者约有1/3可能有腹股沟淋巴结肿大，其中50％淋巴结可发现有利于肿瘤诊断的病理表现。

       大多数患者过去患有外痔、肛瘘和肛周脓肿。当出现上述症状时，往往误认为是上述良性疾病的表现，未能及时就医，延误诊断。此外，医源性误诊率高达20％。主要原因是当肛管癌症状出现时，由于医生对肛管癌缺乏了解，恶性肿瘤被误诊为良性疾病，而没有组织病理检查。因此，即使在临床上认为是良性病变，也应定期进行活检，以便明确诊断。大约有一半的患者从原发症状到诊断被推迟了一个月，大约四分之一的患者被推迟了六个月。因此，最近50％确诊为肛管癌的患者已成为进展期肿瘤(T3～T4期)。