老年甲状腺功能亢进症有哪些表现及如何诊断？

       甲亢临床表现主要包括甲亢临床表现T3、T4甲亢的临床表现在分泌过多、甲状腺肿大但在老年人中，甲状腺机能亢进的临床表现并不典型，往往有特殊表现，容易被误诊。

       1.T3、T4分泌过多

       (1)高代谢:因为T3、T4分泌过多导致糖、脂肪和蛋白质代谢过度，氧化加速，产热和散热显著增加，导致患者经常害怕出汗，皮肤湿润，手掌、手掌、背部、颈部、胸部、腋窝等部位明显，可有低热、高热危象。由于能量消耗较多，蛋白质分解代谢加速，导致负氮平衡，导致肌肉和其他组织消耗过多，瘦弱，患者经常抱怨疲劳重减轻。在老年甲状腺机能亢进患者中，约80％可见减肥是提示老年甲亢的重要线索。

       (2)精神神经系统:T3、T4作用于神经系统常使患者神经过敏、兴奋、易怒、多言多动、有时注意力不集中、有时幻觉、妄想、偏执等，甚至自杀和愤怒发作，容易被误诊为精神疾病，上述情况在年轻甲状腺机能亢进患者中很常见，老年人只占25％。有时患有甲状腺机能亢进的老年人表现为沉默、嗜睡、抑郁和漠不关心，并显得衰老，甚至恶性疾病，这种情况被称为“淡漠型甲亢”，通常只有一种症状是突出的，可能是由于长期甲状腺机能亢进没有得到诊断和治疗，导致全身器官极度衰竭，容易诱发危险，应保持警惕。如眼睑微闭，舌头伸展，手向前伸展，有轻微有节奏的震颤，有时全身颤抖；肌腱反射活跃或亢进，反射时间缩短。

       （3）心血管系统：由于代谢亢进，甲状腺激素直接作用于心肌及周围血管系统，交感神经活性增强，释放儿茶酚胺增加，同时甲状腺激素可增强心肌对儿茶酚胺的敏感性，使心率、心肌收缩力、搏出、收缩压、体表血管扩张、外周阻力、收缩压舒张压略低，导致脉压差、血液循环增加，可增加心脏负担。患者主要抱怨心悸、胸闷、呼吸急促，活动后加重，严重者可导致甲状腺机能亢进心脏病，但诊断必须排除风心病、冠心病、高心病等。常见的迹象如下：①心动过速多为窦性，通常在90～120次/min，休息和一般镇静剂难以缓解般镇静剂难以缓解，但约40％老年甲亢患者的心率<100次/min;②心律失常是最常见的最常见的，可以发生房性、房性和交界性，尤其是房性期前收缩，有时是阵发性或持续性房颤和房扑，偶尔会出现房间传导阻滞。在老年患者中，心房颤动和传导阻滞相对常见。有学者建议应考虑排除甲亢的可能性；③心音和杂音，由于心脏收缩增强，第一个心音亢进，二尖瓣区常见Ⅰ～Ⅱ级收缩杂音，舒张杂音少见；④心脏肥大、扩张甚至衰竭常是右心室充血性心力衰竭，常见于老年人。甲亢控制后，上述心血管表现一般明显改善或完全消失。

       (4)消化系统:食欲亢进，但体重明显减轻，是本病的特征之一。但在老年患者中，食欲亢进的患者不到1/4，而是1/13～1/2患者厌食，可伴有腹痛、恶心、顽固性呕吐等胃肠道症状；甲状腺机能亢进通常伴有腹泻，但在老年人也可能有便秘。肝脏可以稍微增加，肝功能损伤可以增加谷丙转氨酶，增加范围不大，一般在甲状腺机能亢进控制后可以恢复，少数可能有黄疸，但严重的黄疸很少见。

       (5)肌肉骨骼系统：由于过量甲状腺素作用于肌肉，促进肌酸和磷酸肌酸的分解，抑制磷酸肌酸激酶活性，线粒体能量代谢紊乱，同时肌肉摄取肌酸也减少;以致骨骼肌、心肌和眼外肌等发生生化改变而渐发展至病理变化，由于近端肌群含有较丰富的线粒体，故肌病最多最先累及近端肌群，如肩胛肌和骨盆带肌，多限于躯干和四肢肌肉，分布对称，肩胛肌和骨盆带肌群可出现对称性萎缩。临床表现急性和慢性肌病，患者主诉软弱无力，行动困难，尤其是登楼、蹲位起立及连续梳头。瘫痪，多见于中青年男性，但老年也偶有以周期性瘫痪为首要表现的，有时甲亢还与重症肌无力合并存在。此外过多的甲状腺素可加快骨吸收和骨生成，但骨细胞溶骨吸收活动更加活跃，细胞内钙镁率周转加快，尿钙排出增多，肠钙吸收减少，加之全身代谢亢进，骨骼中蛋白质基质不足，从而导致骨质疏松，尤其对年龄大的已停经的女性患者，骨质疏松可更加明显，增加骨折发生的危险性，极少数可发生病理性骨折，尤其是锥体压缩性骨折或股骨颈骨折。血钙多正常，但游离钙可增高，血清骨性碱性磷酸酶活性增高，尿羟脯氨酸、吡啶酚和脱氧吡啶酚排泄增加，骨密度减低。

       （6）血液系统：大多数甲状腺机能亢进患者的红细胞计数、大小和形态正常，血红蛋白浓度正常；中性白细胞常减少，周围血白细胞总数有时低于3.0×109/L，但淋巴细胞绝对值、百分比和单核细胞增加；血小板寿命缩短，皮肤易发生紫癜。

       2.甲状腺肿 甲状腺肿是甲亢患者的主要临床表现之一，但许多老年患者往往不明显。Graves疾病中，甲状腺肿一般为弥漫性肿大，双侧对称，峡谷也肿大，吞咽上下移动，质量柔软，长期患者坚韧，左右叶有时会触及震颤，听到血管噪音，特别是上述情况，表明血液供应丰富，是该疾病的特征之一。我看到肿胀的甲状腺位于胸骨后纵隔，需要使用核素或X线等影像学检查，方可查明。临床上甲状腺肿可分为三度：Ⅰ甲状腺肿不明显，只能触及，其直径在3cm以内;Ⅱ吞咽时可见触诊或视诊，但肿大不超过胸锁乳突肌；Ⅲ甲状腺明显肿大，超过胸锁乳突肌。但甲状腺肿的程度一般与甲亢的严重程度无关。

       3.眼征 包括良性突眼和渗透性突眼。良性突眼往往无症状，只有眼征:①眼裂增宽，眼睛有神，凝视，突眼度一般<18mm;②上眼睑退缩(挛缩)，眼球向下看时，上眼睑不能随之转动；③当眼睛向上看时，前额皮肤不能起皱；④看近物时，眼睛内聚不良。上述眼症多由肾上腺素过度刺激引起。甲状腺毒症得到有效控制后，眼症往往自行恢复，预后良好。

       渗透性突眼常有症状，患者常抱怨怕光、复视、视力丧失、异物感、疼痛、刺痛、流泪、眼球活动减少甚至固定，突眼一般>19mm，有时可达30mm左右，眼睛突出程度不同，可有一侧突出眼睛。由于眼睛高度突出，眼睑不能闭合，结膜和角膜经常暴露，特别是睡眠容易受到外界刺激，引起充血、水肿，然后感染，结膜经常不同程度的结膜炎渗出，角膜炎也发生，可形成角膜溃疡和全眼球炎，导致失明。渗透性突出主要是由于眶后结缔组织水肿、增生、细胞和脂肪浸润，加上眼外肌淋巴细胞浸润、水肿、肌纤维断裂、坏死或瘫痪引起的，为Graves病所特有，约5％甲亢患者可发生在甲亢发病前或甲亢发病后15～20年后，其恶化或改善往往不受甲状腺机能亢进临床过程的影响，突甲亢无明显关系，约有5％以下病例可无甲亢，称为甲状腺功能正常突眼症或Graves目前还不清楚疾病的确切发病机制。一般认为是体液免疫与细胞免疫联合作用的结果。

       成人甲状腺机能亢进多临床表现典型，结合实验检查结果易于诊断，而老年甲状腺机能亢进不是。在老年人中，甲状腺分泌功能下降，当甲状腺机能亢进时，虽然甲状腺激素分泌增加，但由于血液对甲状腺激素的结合，组织对激素的反应能力减弱，并伴有其他衰老变化因素，导致老年甲状腺机能亢进临床表现不典型，容易误诊、漏诊或延误诊断。但其疗效优于成人甲状腺机能亢进。为了提高诊断和治疗水平，我们不仅要熟悉一般甲状腺机能亢进的临床表现，还要熟悉老年甲状腺机能亢进的特殊表现。导致老年甲状腺机能亢进综合征的疾病有多种（表1）。由于其病因和临床表现不同，治疗方法也不同，因此必须准确识别。

       老年毒性弥漫性甲状腺肿：毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病(简称GD)，是伴甲状腺激素(TH)器官特异性自身免疫性疾病分泌增加。除甲状腺肿大和高代谢综合征外，还有突出的眼睛和罕见的胫骨粘液水肿或厚指尖。上述表现可以结合或单独出现。如甲状腺机能亢进不伴有突出眼睛，或严重突出眼睛但缺乏甲状腺机能亢进症状。