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房室交接区逸搏和逸搏心律应该做哪些检查?

       1.交接性逸搏心电图的特点

       (1)典型心电图特征:

       ①心动周期长时间歇后出现QRS波:其形状、时限为室上性。

       ②大多数交接区看不见P′波:少数在QRS波前后可见逆行P′波。在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P′波倒置,在aVR、V1直立导联P′波可出现在QRS波之前(P--R间期<0.12s),或在QRS波之后(R-P-间期<0.20s),或埋在QRS波中(图1)。<0.12s),或在QRS波之后(R-P-间期<0.20s),或埋在QRS波中(图1)。

       

 

       ③若有几次交接区逸搏,则每次逸搏周期固定。

       ④有时QRS窦性可以出现在波前后P波。但P-R间期<0.10s(图1)。<0.10s(图1)。

       (2)对典型心电图特点的详细描述:

       ①由于交接区的自律性低于窦房结,交接区的逸搏前期比窦性周期长,一般为1.0~1.5s。在同一心电图上,逸搏的出现往往与前一心搏相隔一个固定的时间,即逸搏周期。如果有几个交接区,逸搏周期是恒定的,差异应该是<0.08s。<0.08s。

       ②由于交接区逸搏的兴奋是按照正常房间传导系统下传心室的:QRS波形、时限和窦性QRS波相同。但是,如果发生相性室内差异传导,QRS波可能会发生畸形。由于这发生在延迟的心跳中,传导阻滞仍处于相对不适当的时期无法解释,但其发生机制尚不清楚。

       ③逆行P′波:一方面,交接区的兴奋通过正常的房间传导系统下传到心室;一方面,大多数通过中间结束或后间结束逆行传导到心室,心室的极向量指向左上方,所以在额头上P环为-60°~-90°。投影于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轴的负侧,P波倒置,逆行P′波。投影于aVR导联轴的正侧P波直立:投影在Ⅰ导联轴的正侧或等电位,Ⅰ导联的P波直立、低平或双向。

       ④逆行P′波与QRS波浪关系:大多数交接区的逸格看不到逆行P′波,只有少数病例可以QRS波前后看逆行P波。这是因为交接区的起搏点很兴奋。前向传导与反向传导的速度不同有关,也与起搏点的位置有关。例如,当起搏点发出的兴奋逆行传导比前向传导快时,逆行P波在QRS波前(P′-R<0.12s);当兴奋前传比逆传快时,逆行P-′波在QRS波之后(R-P-<0.20s);当前传和逆传的速度相等时,P′波重叠在QRS波群中。<0.12s);当激动前传比逆传快,则逆行P-′波在QRS波之后(R-P-<0.20s);当激动前传和逆传的速度相等,则P′波重叠在QRS波群中。

       ⑤在交接区逸格兴奋发生前后:如果窦房结也发出冲动并控制心房,就会形成窦房结控制心房和交接区逸格控制心房的局面。两者的兴奋干扰了房间的结。窦性兴奋不能下传心室,交接区逸格兴奋不能逆转进入心室。此时,窦性P波可在QRS波之前。但P-R间期<0.12s,常在0.10s内。窦性P波也可位于QRS波后或相重叠。<0.12s,常在0.10s内。窦性P波也可位于QRS波之后或相重叠。

       ⑥交接区逸搏的兴奋可逆传入心房:与窦性兴奋相遇,形成房性融合波。它的形式是逆行的P′波与窦性P波形态之间。

       (3)房间交接区逸搏的特殊类型:

       ①加速交接区逸搏和交接区逸搏功能低下:加速交接区逸搏是指房间交接区逸搏发生在与上述逸搏相同的条件下,但其周期短于1.0s,甚至不到0.7s。提示当时心肌房间交接区组织自律性极高。相反,窦性停搏达也有4.0s只有这样,心肌房间交接区才会出现逸搏,甚至停搏时间更长提示房间交接区起搏功能异常弱或抑制(图1B)。

       ②房间交房间交接区逸搏:逸搏周期>1.50s,频率<40次/min(图2)。<40次/min(图2)。

       

 

       ③逸搏-获得二联律:又称伪重复心律。在窦房阻滞时更为常见。心电图特征:在每个交接区逸搏后,跟随窦性搏动。这种兴奋夺取了心室P-QRS-T波,P波是窦性的。多见于窦性。P-P距离过长,超过逸搏时间与逸搏后不应期之和(图3)。

       

 

       2.交接性逸搏心律的心电图表现

       (1)典型心电图特点:

       ①连续三个或三个以上的交接区逸搏(图4)。

       

 

       ②慢心室率:为40~60次/min,节律整齐R-R间期相等。

       ③QRS波正常或伴有室内差异传导。

       ④QRS波前后可逆行P′波:或重叠QRS波。如QRS波前有P′波,则P--R间期<0.12s,如QRS波后有P波,则R-P-间期<0.20s。<0.12s,如QRS波后有P波,则R-P-间期<0.20s。

       (2)对典型心电图的详细描述:

       ①房间交接区逸搏心律缓慢均匀40~60次/min,其R-R间期比窦性周期长,等于逸搏前期。1岁以内儿童的频率为80~100次/min,1~6岁为58~80次/min,7~14年龄和成年人一样。交接区的逸搏心律通常节奏整齐,但也不均匀,R-R间期不等,差别可>0.12s。其原因为:A.在交接性逸搏心律开始时,需要一个很短的准备过程,即初始时间R-R时间长,以后逐渐缩短直至稳定,称为起步现象;B.房间交接区发生了隐蔽的房间交接,使交接区提前兴奋,需要重新安排周期,以延缓下一个交接区的冲动;C.房间交接区逸搏心律起搏点冲动不均匀。

       ②在大多数情况下,交接区逸格心律的心房由窦房结控制:心房由交接区控制。交接区的冲动可以逆转到心心房遇到窦性冲动,形成房性融合波,窦性冲动也可以下传到心房获取。

       ③在罕见的情况下:交接区有两个起点,上起点会导致逆行P′波;下起点下传心室产生QRS波,它们的频率不同。

       ④交接区逸搏心律通常不受疲劳动作、颈动脉窦按摩、压迫眼球等刺激神经兴奋方法的影响,但可随心率的速度而变化。当心率增加时,交接区逸搏心律可以消失并转化为窦性心律;当心率减慢时,窦性心律可以转化为交接区逸搏心律。这是频率依赖性3相交接区逸搏心律。

       (3)房间交接区逸搏心律的特殊类型:

       ①房间交接区逸搏心律伴传导障碍:交接区逸搏心律时,P′-R间期>0.12s前向传导阻滞应诊断;R-P-间期>0.20s一次逆向传导阻滞应诊断。二度房传导阻滞也可合并,前向二度传导阻滞文氏型不常见。英氏型很少见。

       A.房间交接区逸搏心律伴曾向前传导阻滞(图5)。

       

 

       B.房间交接区逸搏心律伴一度逆向传导阻滞(图6)。

       

 

       C.房间交接区逸搏心律伴二度Ⅰ逆行房传导阻滞(图7)。

       

 

       

 

       D.房间交接区逸搏心律伴二度Ⅰ类型前向房间传导阻滞(图8)。

       E.房间交接区逸格心律伴三度房间传导障碍(图9)。

       

 

       ②依赖性束支内传导阻滞的文氏现象(图10)交接区逸搏心律伴频率。

       

 

       ③房间交接区逸搏心律形成的重复心律:当异位心律伴有逆行心房传导时,有时这种兴奋可以传回心室,引起另一种心室兴奋,形成重复心律。常见于房间交接区逸搏心律、室性心动过速、室性期前收缩等。发生的基础是房间交接处传导的抑制不均匀,有的堵塞较重,有的堵塞较轻,其中堵塞较重的区域有单向传导堵塞(图11)。

       

 

       反复心律心电图诊断:逆行P′波出现在交接区或室性异位兴奋后R-P间期延长超过0.20s,后来又出现了另一期前QRS波群(QRS-P--QRS),与其前的QRS波群相距<0.50s。交接区逸搏心律逆行心房传导R-P当间期逐渐延长时,最长时间容易R-P-反复心律发生在间期后。单个反复心律容易误为期前收缩,连续出现形成反复心律性心动过速。<0.50s。当交接区逸搏心律的逆行心房传导R-P间期逐渐延长时,易在最长的R-P-间期后出现反复心律。单个出现的反复心律易误为期前收缩,连续出现即形成反复心律性心动过速。

       反复心律应与不完整的房间分离,与心室分离,即逸搏-获取)伪重复心律鉴别。重复心律在洋地黄敏感或过常见。

       ④房间交接区逸搏心律伴室性期前收缩(图12)。

       

 

       ⑤房间交接区逸心律形成交接区逸心律-反复心搏-房性期前收缩三联律(图13)。

房室交接区逸搏和逸搏心律应该做哪些检查?

       

 

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