神经胶质瘤治疗前的注意事项

       神经胶质瘤的治疗主要是手术治疗，但由于肿瘤渗透生长，脑组织之间没有明显的边界，除早期肿瘤小，位于适当部位外，难以切除，一般提倡综合治疗，即术后放疗、化学治疗等，可延缓复发，延长生存期。并努力进行早期诊断，及时治疗，以提高治疗效果。晚期不仅手术困难、危险，而且往往缺乏神经功能。特别是恶性肿瘤，通常在短期内复发。

       一、手术治疗：原则是在保存神经功能的前提下尽可能切除肿瘤。早期肿瘤较小者应争取全部切除肿瘤。浅在肿瘤可围绕肿瘤切开皮层，白质内肿瘤应避开重要功能区作皮层切口。分离肿瘤时，应距肿瘤有一定距离，在正常脑组织内进行，勿紧贴肿瘤。特别在额叶或颞叶前部或小脑半球的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等较良性的肿瘤，可获得较好的疗效。

       对于额叶或颞叶前部较大的肿瘤，脑叶切除术可与肿瘤一起切除。额叶切口后缘应在前中心至少2cm，在优势半球，应避免运动语言中心。颞叶后缘应在静脉下吻合前，避免损伤外裂血管。枕叶中的少数肿瘤也可用于脑叶切除术，但遗有视野盲。如果额叶或颞叶肿瘤范围广，不能全部切除，可以尽量切除额极或额极减压术，也可以延长复发时间。

       肿瘤累及脑半球两个以上脑叶偏瘫但未侵入基底节、丘脑及对侧的，也可进行脑半球切除术。

       肿瘤位于运动和言语区，无明显偏瘫或失语症的，应注意保持神经功能，适当切除肿瘤，避免严重后遗症。颞肌下或骨瓣减压可同时进行。活检后也可以进行减压。丘脑肿瘤压迫阻塞第三脑室的人可以进行分流，否则也可以进行减压。

       脑室肿瘤可根据其所在部位从非重要功能区切除脑组织进入脑室，尽可能切除肿瘤，缓解脑室梗阻。注意避免损伤肿瘤附近的下丘脑或脑干，防止危险。脑干肿瘤除结节性或囊性较小外，颅内压升高者可分流。上蚯蚓肿瘤难以切除的，也可分流。

       如果病情危急，应先用脱水药物治疗幕上肿瘤，尽快检查诊断，然后进行手术治疗。后颅窝肿瘤可先进行脑室引流，2~3天后病情好转稳定，再进行手术治疗。

       二、放射治疗:体外辐射的放射源高压x线治疗机、60Co治疗机、电子加速器等。后两种是高能辐射，穿透力强，皮肤剂量低，骨吸收小，旁向散射少。加速器的剂量集中在预期的深度，如果超过这个深度，剂量会急剧下降，可以保护病变后面的正常脑组织。放疗应在术后恢复后尽快进行。一般神经胶质瘤的照射剂量为5000~6000cGy，5~6周内完成。髓母细胞瘤等对野大放疗敏感性高的，可给予4000~5000cGy。

       各种类型的神经胶质瘤对放射治疗有不同的敏感性。一般认为，分化不良的肿瘤高于分化不良的肿瘤。髓母细胞瘤对放疗最敏感，其次是室管膜母细胞瘤。多形胶质母细胞瘤仅中度敏感，星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、松果体细胞瘤较差。髓母细胞瘤和室管膜瘤应包括全椎管辐射，因为它们很容易与脑脊液传播。

       三、化疗:高脂溶性化疗药物适用于脑神经胶质瘤。星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ等级时，血脑屏障因水肿而受损，使水溶性大分子药物通过，因此有人认为在选择药物时可以扩大到许多水溶性分子。但事实上，在肿瘤周围增殖细胞密集的地方，血脑屏障的损伤并不严重。因此，所选药物仍应以脂溶性药物为主。本文将优先药物介绍如下。

       1.化学名称为：4'-去甲-表鬼臼毒-β-甲叉吡葡糖苷，商品名称Vumon(替尼泊苷，VM26)，是鬼臼毒的半合成衍生物。分子量为656.7。抗瘤谱脂溶性高，可通过血脑屏障破坏脱氧核糖核酸。G2(DNA合成后期)和M(分裂期)起阻断作用。VM26肿瘤细胞毒性最强，达70％～98％，对正常细胞的毒性最低，有28％～38％。VM26常用剂量为成人每天120~200mg/m2，连续2~6天CCNU合用时可酌情减少剂量至每日60mg/m2加入在10％葡萄糖液250m1内静脉滴注约一小时半，连续使用2天，继以第3.4天用CCNU口服2天，4天为一个疗程。每6周重复一次疗程。副作用：骨髓抑制轻，毒性低；心血管反应低，静滴时应监测血压。

       2.环己亚硝脲(CCNU)：它已在临床上使用多年，是一种周期性的细胞药物，作用于增殖细胞的各个阶段，也作用于细胞的静止期。它具有很强的脂溶性，可以通过血脑屏障。因此，它被用于治疗恶性脑胶质瘤。毒性反应较大，主要表现为延迟骨髓抑制和积累反应，使其应用明显有限。每4~5个疗程后，血白细胞和血小板明显减少，被迫延迟甚至中断治疗，导致复发。此外，消化道反应也非常严重，恶心、呕吐和腹痛的百分比非常高。肝脏、肺等也有影响。常用剂量为每日100~130mg/m2，连服1~2天，间隔4~6天重复一次。VM26合用时间可以减少到每天60mg/m2。

       3.甲环亚硝脲(MeCCNU)：用量为170～225mg/m2。服法同CCNU，但毒性较小。

       根据细胞动力学和药物对细胞周期的特异性，神经胶质瘤的化疗倾向于联合用药，两种以上药物甚至多种药物联合用药，以提高疗效。上海张天锡应用替尼泊苷-环己亚硝脲序列化疗疗效果明显，值得推荐。方法步骤如下:每疗程4天。第一天和第二天:VM26100mg加入10％葡萄糖溶液250mI静滴维持l.5~2小时，连续2天，VM26快速滴注或直接静注会导致血压骤降。不要使用它。此外，在静滴过程中，应观察血压以防发生事故。例如，如果血压下降到10kpa以下应立即停药。鉴于此。VM26稀释后，在室温下超过4小时容易失效，因此应现场使用。第三天和第四天：每天CC-NU80mg口服。服药前半小时给予止吐剂，如叮啉，以减少消化道反应。一个疗程结束后，每6周重复下一个疗程。CCNU用药后第四周达到高峰，第五周末常规复查血白细胞和血小板计数。血白细胞低于3×109/L，血小板低于90×109/L时，下一个疗程应该推迟化疗，直到血象恢复。CCNU的蓄积毒性，通常在4～5个疗程后，血象不易维持，间期不得不顺延。或可先单用VM26作为过渡，待血象好转后再恢复两药合用。值此期间，可常规给予DNA、鲨肝醇等支持疗法。若患者耐受性好，可连续10~15个疗程。CT扫描复查无复发迹象。对临床表现满意的，最终可停药随诊。

       四、免疫治疗：免疫治疗仍处于试用阶段，疗效尚不确定，需进一步研究。

       五、其他药物治疗：对恶性胶质瘤可先给予激素治疗，以地塞米松作用最好。除可减轻脑水肿外，并有抑制肿瘤细胞生长的作用。可使症状减轻，然后再行手术治疗。

       对癫痫患者，术前术后应给予抗癫痫药物治疗。