右室心肌梗死治疗前的注意事项

       (一)治疗

       右室梗死的一般治疗与左室梗死相同。其主要治疗特点是预防并发症，确保左室有适当的充盈压力，从而增加心脏输出，改善外周灌注。

       1.补充血容量 通过输液增加右室前负荷和心脏输出，改善血流动力学，在血流动力学监测下进行合理的扩容治疗RAP轻度增高，PCWP如果不增加，左心排出量增加，血压升高，可以认为疗效满意。无监测条件时，应严格定期测量血压、心率、肺音、肝脏大小和尿量。

       对伴低血压的右室梗死病人最初应快速补液1000ml或以上，低分子右旋糖酐是首选，因其能力：①血容量的快速扩张也快速排泄。②抑制或缓解红细胞和血小板的聚集，提高血液粘度。有利于改善微循环，防止微血栓形成。如果低血压尚未纠正，应在血流动力学监测下给予血管扩张剂，如酚妥拉明、硝普钠等。如果有明显的低血压，不能盲目扩张。如果在扩张过程中发现RAP和PCWP均明显增加，低排不改善，即停止扩容，改用血管扩张剂和正性肌力药物。

       2.防止并发症 右室梗死通常与左室下和后壁梗死同时存在，通常发生在近期右室冠状动脉阻塞的基础上，因此容易出现严重的心动过度，缓解房间传导阻塞。一些患者在使用阿托品和肾上腺皮质激素后可以恢复。而一些患者对药物治疗没有反应。鉴于心房收缩的重要性，需要安装心脏起搏器的患者应选择心房起搏或心房顺序起搏。如果右室心肌梗死患者有严重的三尖瓣反流，应采用三尖瓣置换术或瓣环成形术和瓣叶修复术。治疗无并发症的右室梗死等类型MI类似。但由于这些患者对心室充盈压下降非常敏感，因此应谨慎使用降低前负荷的药物。

       如果右室梗死有体循环充血和低血压，没有左心衰竭，应先扩容治疗。生理盐水可用于液体5％葡萄糖、低分子右旋糖酐或血浆等。扩容后，右室充盈压升高，增加右室排入肺循环的血液，增加肺循环回到左室的血容量，增加左心室的输出。因此，低血压和低心排出得到改善，形成良性循环。

       如果液体快速补充，液体快速补充1000ml或以上，低血压尚未纠正，应考虑血流动力学监测，因为进一步的补液用途不大，但也会导致肺充血。多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌肉药物可以合用。在扩张过程中，应密切观察血压、周围灌注和肺底的声音变化PCWP在15～18mmHg之间。左心衰的迹象，PCWP>18mmHg，动脉血管扩张剂应停止扩张，可降低左室射血阻力，从而降低左室舒张压、左室压和肺动脉压，从而降低右室射血阻力，增加右室输出。利尿剂和扩张性血管药物不应用于无左心力衰竭的右心力衰竭患者。

       若合并大面积左室梗死，应密切注意左室功能，避免盲目扩容，以左心衰为主要表现，治疗同左室梗死引起的泵衰竭。

       (二)预后

       为了明确右室梗死的全过程，我们调查了126例右室梗死患者，分为3组；近期死亡组（住院死亡）29例，长期死亡组（随访死亡）22例，生存组（随访仍存活）69例（失去联系6例）。结果表明，急性右室梗死在老年人中更为常见，60～79年龄段占发病人总数的比例69％;男女比女性多，男女比例1.4∶1。近期病死率23％，最近死亡组16例入院72h内部死亡，其中致死性心源性休克占急性期病死率66％，完全性房室传导阻滞在致死性心源性休克中的发生率达79％。心源性晕厥是最近死亡组的病人3h内部突出症状，发病率达到21％，与病情危重明显相关；近期心源性呕吐和远期死亡组的发生率均超过55％。远期病死率22.5％(22/97例)31.7出院后6个月内死亡9例，占长期总病死率41％。远期死亡原因：7例心源性猝死；2例未知猝死；6例心肌梗死；3例脑出血；2例心力衰竭和2例脑梗死；1例肺癌和消化道出血。猝死占总病死率41％。因此，出院后6个月是远期死亡的高峰，心性猝死是主要的死亡方式。生存组69例，随访日平均生存期为66.9一个月。其中23例接受特殊治疗，分别为5例冠状动脉旁路移植；3例冠状动脉粥样硬化斑块旋转切除术；15例经皮冠状动脉成形术。生存组患者的生活质量一般较好，否认有26例不适(38％)，偶有30例心跳、胸闷或心前疼痛(43.5％)。4例气急行走者，其中1例患者右心功能不全，未见单独左心功能不全者。