隐球菌病治疗前的注意事项

       (一)治疗

       1.抗真菌药物治疗根据病变部位和患者的免疫状态而有所不同。无明显免疫缺陷的肺隐球菌病患者通常不需要抗真菌治疗就能迅速自愈。其他部位的隐球菌病，特别是中枢神经系统的隐球菌病和有免疫缺陷的肺隐球菌病患者，如艾滋病，或肺隐球菌病，以及肺隐球菌病的进行性加重，应进行抗真菌治疗。

       (1)两性霉素B：静脉滴注仍然是治疗中枢神经系统隐球菌病的首选。静脉滴注必须从小剂量开始，然后每天增加。危重患者也可采用鞘内注射治疗，以提高脑脊液中的药物浓度。常见的两性霉素B毒副作用：

       ①即时反应：如发烧、寒战、头痛、恶心、呕吐和食欲不振。

       ②重要器官损伤：如肾功能损伤，半数患者可见。尿液中有蛋白质、红细胞、白细胞和管型。如果血尿素氮超过正常氮的1倍，血清肌酐高于265.2?mol/L当时，应减少或停止用药；肝功能和心肌损伤也很常见。有报道称心室纤颤导致死亡。部分患者贫血，偶尔血小板和白细胞减少。

       ③电解质紊乱：低钾血症最多。

       ④静脉炎：多次注射后见静脉。孕妇禁用这种药。

       (2)两性霉素B脂质体：减少与人体细胞膜胆固醇的结合，但增加真菌膜麦角固醇的结合，脂质体中的两性霉素B缓慢释放进人体内，故降低了两性霉素B毒副作用，脏的毒副作用。

       适应症：各种严重的系统性真菌病；传统的两性霉素B对于传统两性霉素B肾功能不全、忌的真菌感染，如肾功能不全、菌感染；用于治疗和预防器官移植、骨髓移植等真菌感染。

       (3)氟胞嘧啶:对隐球菌的最低抑菌浓度为0.097～78?g/ml，口服吸收良好，易通过血脑屏障，脑脊液浓度可达到血浓度64％～68％。可口服或静脉用药。

       主要不良反应：食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状；肝功能损伤、造血系统抑制，对肾功能也有影响。因此，提倡血药浓度监测，保持在50~100g/ml最好的水平。禁止孕妇。

       氟胞嘧啶单独应用易产生耐药性，多与两性霉素B等联合使用。

       (4)氟康唑:是一种水溶性好、口服吸收完全溶性好，口服吸收完全，易通过血脑屏障，脑脊液浓度可达到血浆浓度90％。半减期36h，新型隐球菌的最低抑菌浓度是3.12～6.25?g/m1。静脉滴注一般用于初始使用，病情稳定，脑脊液中新型隐球菌阴转后口服。该药副作用轻，发病率约10％，恶心、呕吐等消化道反应，其次是皮疹、头痛、头晕、失眠等。

       单用氟康唑治疗隐球菌脑膜炎的疗效并不理想，近年来国外出现了耐药菌株。因此，本药常用于两性霉素B与氟胞嘧啶有禁忌、不耐受或治疗失败者。它也被用作长期维持和巩固疗效的药物。氟康唑可与两性霉素一起使用B或氟胞嘧啶联合用药，但对其疗效尚未达成共识，需要积累更多信息。

       (5)伊曲康唑:广谱三唑类抗真菌药物口服吸收不良，不易通过血脑屏障，但脑组织浓度较高。隐球菌的最低抑菌浓度是0.01～12.5?g/ml。应用不如氟康唑广泛。

       2.对症治疗

       (1)降低颅内压：常用20％甘露醇也可用于人体白蛋白，50％葡萄糖加速尿液和静脉药物。交替使用甘露醇可以增强降压效果。对于顽固性颅内高压内科治疗无效的患者，脑室引流可用于减压。

       (2)纠正电解质紊乱:中枢神经隐球菌病患者应用两性霉素B对肾功能损害，大量使用脱水利尿剂，易引起低钾血症、低钠、低氯血症，应及时补充。

       3.支持疗法

       （1）营养支持：中枢神经系统隐球菌病患者体质差、耐受时间长、毒副作用明显的抗真菌治疗，是治疗过程无法完成的重要原因。因此，我们应该尽最大努力确保患者的营养需求。鼓励清醒患者吃高热量、高蛋白质、高维生素食物。不能进食的鼻饲料或静脉提供，辅以白蛋白等血液制品，以维持体力。

       (2)免疫促进剂治疗:细胞免疫功能障碍往往是新型隐球菌致病的基础。脑腺肽(素)、γ-辅助治疗干扰素等细胞免疫促进剂。

       4.手术治疗局限性皮肤、肺、骨隐球菌病、脑隐球菌肉芽肿等。，在抗真菌药物治疗的同时，可以通过手术切除去除病灶，实现根治。

       (二)预后

       无明显免疫缺陷的肺隐球菌病者，无需抗真菌治疗常能自愈。隐球菌脑病在完成抗真菌治疗后，亦有30％左右不能治愈。艾滋病患者并发的新型隐球菌性脑膜炎很少治愈，通常需要终身用药。