二尖瓣脱垂综合征是由什么原因引起的？

       (一)病因

       临床分为两类：

       1.原发性（特发性）二尖瓣脱垂 原发性二尖瓣脱垂综合征是一种先天性结缔组织疾病，其确切原因尚不清楚。它可以发生在各个年龄组，更多的发生在女性身上，最多是14~30岁的女性。三分之一的患者没有其他器质性心脏病，只有二尖瓣脱垂作为临床表现，也可见于马凡综合征、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等患者，未来叶脱垂较为常见。其中大部分是散发性（非家庭性），少数是家庭性疾病，似乎属于常染色体显性遗传。

       2.继发性二尖瓣脱垂 可能与以下原因有关。

       遗传性结缔组织病：Marfan综合征；成骨不全；粘多糖病(MPS)[Hunter综合征(MPSⅡ),Hurler综合征(MPSⅠ-H),Sanfmppo综合征(MPSⅢ)]; Ehlers-Danlos综合征(EDS);弹性假黄瘤等。

       (2)风湿病:系统性红斑狼疮(SLE);结节性多动脉炎；复发性多软骨炎等。

       (3)风湿性心瓣膜炎。

       (4)病毒性心肌炎。

       (5)扩张型心肌病、肥厚型心肌病。

       (6)冠心病(乳头肌综合征、急性心肌梗死、乳头肌或肌腱断裂、室壁瘤。

       (7)先天性心脏病(房间间隔缺损，动脉导管未闭合，Ebstein畸形，矫正大血管转位。

       (8)其他:预激综合征，von Willebrand病、先天性Q-T延长综合征、运动员心脏和直背综合征。

       (二)发病机制

       1.病理改变

       （1）原发性二尖瓣脱垂病变：正常纤维和弹性成分由于瓣叶瓣尖纤维层的基质增加和(或)粘液样变性而分离破裂。肉眼花瓣叶过长、增大、增厚，透明度增高，呈苍白色。病变常累及后叶，少数前后叶同时受累。由于花瓣叶过长和增大，花瓣叶会起皱(scallops)伞形变形。上述变化也可以影响瓣下支撑组织，瓣环可以扩大；肌腱伸长、变薄、脆弱，使肌腱容易断裂，加重二尖瓣锁不完全。

       (2)继发性二尖瓣脱垂可能发生以下变化:①遗传性结缔组织病marfan综合征可有二尖瓣黏液样变性。②风湿性疾病43％抗核抗体呈阳性，表明该病可能与结缔组织疾病有关。③心肌病和冠心病常导致肌腱伸长、萎缩、坏死、断裂、乳头肌方向轴变位、与乳头肌相关的左心室壁收缩失调，导致肌腱和乳头肌缺血、炎症和损伤。④先天性房间隔缺损可能与右心室舒张期负荷过重，导致室间隔变形，导致后乳头肌移位。

       大多数二尖瓣脱垂或只有轻度二尖瓣反流。严重反流时，左室舒张末压升高，射血分数下降，左心室和左心室增大。

       2.病理生理 二尖瓣脱垂最常累及后瓣叶，偶尔影响前后瓣叶。当心室收缩时，正常的二尖瓣关闭，但过长的瓣叶使瓣膜进一步向上并突入左心房。在收缩中期，由于二尖瓣脱垂到极端时腱索过长，瓣膜活动突然停止，产生喀喇声。当二尖瓣叶明显位移超过瓣环平面，无法正常关闭时，可导致收缩中晚期反流噪声，可产生类似二尖瓣关闭不完全的血流动力学变化。严重时，二尖瓣叶大面积脱垂无喀喇声和噪音。少数患者的瓣膜进行性退行性变化或腱断裂，或两者同时存在，可导致严重的二尖瓣反流。

       3.发病机制 部分二尖瓣脱垂患者常表现为晕厥，如果发作频繁，可能是猝死的危险因素之一。其发与以下几个方面有关：

       (1)心律失常:二尖瓣脱垂患者在持续心电监测中发现，二尖瓣脱垂患者各种室性心律失常的机制尚不清楚。Barlow室性心律失常可能是乳头肌牵拉引起的局部缺血所致。Wit根据实验结果，由于收缩期乳头肌伸展和舒张期乳头肌突然下落，将发生机制纳入机械刺激。

       一些学者发现许多病人晕厥Q-T尖端扭转型室性心动过速发生在间期延长的基础上。并发现:①二尖瓣脱垂患者的许多症状表明自主神经功能异常或肾上腺素能神经张力增加；②有症状的二尖瓣脱垂患者24h尿儿茶酚胺排泄量大于正常；③给有症状的二尖瓣脱垂患者注入异丙肾上腺素后,心率增快及QT间期延长较大，表明肾上腺素依赖性非典型长QT综合征。

       (2)流出道梗阻:二尖瓣脱垂患者常伴有左室流出道梗阻:①二尖瓣前叶与室间隔的同向运动可引起血流动力学梗阻；②Barlow二尖瓣脱垂常与肥厚型心肌病并存。Sophyst对190例二尖瓣脱垂的研究表明，大约8％并非对称性室间隔肥厚的患者。在这些患者中50％可发生房颤。

       (3)发作性脑缺血发作(TIA)：Barnett发现45岁以下40％短暂性脑缺血患者与二尖瓣脱垂有关。

       (4)细菌性心内膜炎(IE)：Macmahon调查显示，二尖瓣脱垂并发感染性心内膜炎的相对风险是2.9％～8.2％，比没有二尖瓣脱垂的正常人高52倍。如果二尖瓣脱垂有明显的收缩噪音，感染性心内膜炎的风险更高。Macmahon发现伴有收缩杂音的二尖瓣脱垂患者比无收缩杂音的二尖瓣脱垂高13倍。45岁以上二尖瓣脱垂患者感染性心内膜炎的风险大于45岁以下二尖瓣脱垂患者，男性二尖瓣脱垂是女性感染性心内膜炎患者的两倍，临床上所有二尖瓣脱垂患者89％已有收缩杂音。

       （5）瓣膜反流：许多研究人员发现，在风湿热消失的地方，二尖瓣脱垂是二尖瓣反流最常见的原因。在97例严重的二尖瓣反流患者中，二尖瓣脱垂2％，我国风湿性心脏病仍是常见且常见的疾病，需要鉴别。

       二尖瓣脱垂伴二尖瓣反流的机制主要是心脏扩张时二尖瓣腱索拉长所致。