十二指肠旁疝是由什么原因引起的？

       (一)病因

       正常腹膜后有几个隐窝，如十二指肠上下隐窝、十二指肠旁隐窝(Landzerts隐窝)、十二指肠后隐窝、十二指肠空肠隐窝、小肠系膜腹壁隐窝(Waldeyers隐窝)等，一般较小，不会引起病理现象。如果胚胎发育过程中肠扭转异常，腹膜后隐窝内会包裹一些小肠或肠环，形成十二指旁疝。

       (二)发病机制

       十二指肠旁疝的发病机制尚不清楚。

       Treitz(1857)第一次描述了十二指肠旁的许多皱褶和隐窝，Jonnesco(1889～1890)将其分为左十二指肠旁疝和右十二指肠旁疝两种类型，并发现左十二指肠旁疝较为常见。B.G.A.Moynihan(1899)描述了十二指肠周围9种不同的隐窝，1906年提出了十二指肠旁隐窝扩大变深，形成十二指肠旁疝的理论，Landzerts隐窝是左十二指肠旁疝的主要原因，Waldeyers隐窝是右侧十二指肠旁疝的病因(图1)。Andrews(1923)“中肠发育障碍理论”，他认为十二指肠旁疝“先天性腹膜发育异常，小肠包围在结肠以上腹膜后隐窝内”。目前，大多数学者同意后一学说。

       正常胚胎发育到第5周，由于中肠生长速度比体腔快，暂时突入脐带内形成生理性脐疝。中肠以肠系膜上动脉为界分为动脉前段和动脉后段两部分，中肠的动脉前段发育为小肠的大部分，动脉后段发育为远端回肠和结肠的右半部分。约10周后，体腔容积增大，位于体腔外突入脐带的中肠开始回缩进入体腔，中肠的动脉前段首先退回腹腔，通过肠系膜上动脉下方、并以逆时针方向旋转，动脉前段旋转至肠系膜上动脉的左侧，动脉后段在肠系膜动脉上方逆时针旋转至右侧。其结果是盲肠、升结肠转至右下腹、小肠位于横结肠下方。一些学者将此过程分3期：第Ⅰ从胚胎发育到第五周，由于中肠生长速度快于体腔，生理脐疝暂时通过脐环突入脐带；第一Ⅱ期，动脉前段(十二指肠部分)退回腹腔，在肠系膜上动脉后，以逆时针方向绕其旋转270度;第Ⅲ在此期间，动脉后部（右半结肠）返回腹腔，逆时针旋转270度，直到12周结束，右半结肠移动到右腹部的正常位置，但肠管及其系膜的固定可能直到出生才完成。

       右侧十二指肠旁疝是由于中肠动脉前段不能逆时针旋转或不完全旋转引起的。多发生在中肠旋转Ⅱ期，旋转仅90°然后停止旋转并停留在右上腹部。在此过程中，中肠动脉后部旋转正常并覆盖，导致大量相邻小肠被右结肠系膜覆盖，位于Waldeyer’s隐藏的巢，并固定在右后腹膜。部分或全部小肠包裹在盲肠和升结肠膜后面，最终形成右十二指肠旁疝（图2）。肠膜上动脉和回结肠动脉构成疝环的前缘，升结肠及其系膜构成疝囊的前壁。因此，在手术治疗右十二指肠旁疝时，通常靠近右结肠分离，将结肠移到左腹，小肠留在右腹。Callander（1935）建议左十二指肠旁疝的发生机制与右侧不同。正常情况下，中肠动脉前部位于肠系膜上动脉左侧，右半结肠位于右下腹正常位置，十二指肠及其系膜与腹后壁腹膜融合。如果不发生这种融合，就会产生潜在的间隙(Landzerts隐窝)，当小肠移到腹腔左后上部时，陷入Landzerts隐窝，小肠包裹在降结肠系膜下，形成左十二指肠旁疝(图3)。降结肠及其系膜形成疝囊前壁，肠系膜下血管形成疝环前缘，导致盲肠位于下腹中线右侧。

       左侧十二指肠旁疝的疝环口向右开放，前腹膜有肠系膜下移和静脉通过。小肠系膜左侧疝囊Landzerts隐窝，疝囊前面是降结肠系膜，后面是腰大肌、左肾和输尿管。降结肠可以被推到疝囊的左侧，也可以骑在疝气的前面。十二指肠旁疝的疝环口向左开放。疝环口的前缘通过肠系膜、静脉或回结肠动脉。小肠系膜右侧疝囊Waldayer’s隐窝位于横结肠系膜后面。十二指肠旁疝的疝囊为单层腹膜。疝气多为小肠，可为单肠环或全肠。

       如果疝环或疝囊内肠管没有明显的压力、粘连或扭转等病理变化，一些十二指肠旁疝患者可能没有明显的症状。当它被疝环口压迫、与疝囊颈粘连、粘连或扭转疝囊时，会引起不同程度的肠梗阻。一旦发生嵌顿，不仅会导致疝囊内肠环血运障碍、绞窄、坏死或穿孔，还会导致疝环口前缘的肠系膜上（下）运动和静脉挤压。严重者，可阻碍疝囊外肠管血运，甚至缺血坏死。