(一)治疗

小儿休克治疗前的注意事项

       1.感染休克 感染性休克病情急剧变化,应及时采取复苏抢救、纠正代谢紊乱、器官功能支持、可能原因治疗等综合治疗措施,以纠正异常血流动力学状态,清除感染源。

       (1)扩大血容量:是传染性休克治疗最基本、最有效的措施,以确保组织和器官的有效灌注,改善微循环,防止休克的进展。第一批快速扩张15~20ml/kg计,在1h常选择内快输入2∶1溶液、低分子右旋糖酐,也可输血浆或5%白蛋白15ml/kg。在快速扩容后继续输液6~8h内,以2∶1按等张含钠液30~50ml/kg休克纠正后继续静脉滴注和静脉滴注24h内,按50~80ml/kg维持,10%与等张含钠溶液相比,葡萄糖3∶1~4∶1。有条件应以CVP指导扩容,注意避免危急情况下高血糖的加重。

       (2)血管活性药物:

       ①多巴胺(dopamine):具α、β兴奋多巴胺受体,增强心肌收缩力,增加血压,增加心脏输出,改善器官灌注2~2μg/(kg·min)。

       ②多巴酚丁胺(dobutamine):能增强心肌收缩力,增加心输出量,结合扩容可改善组织氧利用,一般不升高血压。常用剂量2~20μg/(kg·min)。

       ③肾上腺素(epinephrine):它可以增强心肌收缩力,增加血压,抑制炎症介质的释放,减少炎症反应,主要用于严重的低血压。但在感染性休克中,它不是首选,因为它会增加代谢率和乳酸水平。常用剂量0.1μg/(kg·min)。

       ④药物:能缓解血管平滑肌痉挛,降低外周阻力,改善微循环。(654-2),一般每次0.3~0.5mg/kg;重者可增至0.5~2mg/kg,静脉注射,每10~15每分钟一次,减少剂量,延长用药间隔,直到面色红润、肢体温暖、血压升高、尿量恢复。阿托品每次0.03~0.06mg/kg,用法相同。注意补充血容。

       ⑤纳洛酮(naloxone):内啡肽拮抗剂能逆转低血压,改善意识状态,其临床疗效有待进一步评价。0.1mg/kg静脉注射,15~30min可以在第一剂后重复或重复0.1mg/(kg·h)连续静脉滴注。

       (3)纠正酸中毒:休克期间,由于组织缺血和缺氧,代谢性酸中毒经常发生,但治疗的关键是改善组织器官的有效灌注。一些成人研究数据显示,用碳酸氢钠纠正酸中毒并不能改善血流动力学状况或增加心血管系统对儿茶酚胺的反应。碳酸氢钠的使用应结合临床情况仔细考虑。对于病情严重、器官受累或年龄较小的婴儿,应选择1.4%碳酸氢钠等渗溶液。不提倡大剂量快速静脉滴注。新生儿复苏救援仅在pH低于7.1肺灌注和功能足以排出CO2使用碳酸氢钠。

       (4)肾上腺皮质激素:皮质激素在传染性休克治疗中的作用以及是否常规使用仍存在争议。近期儿科前瞻性观察研究发现,半数以上感染性休克儿童肾上腺功能不全。因此,血浆性肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素水平可以考虑对感染性休克儿童进行测量。如果激素水平低,可以小剂量氢化(25~50mg)以0.18mg/(kg·h)持续滴注速度。氢化可松可用于临床表现严重的感染性休克,一般提倡早期、足量、短期的原则。

       (5)控制感染:尽快使用抗生素是全身感染和感染性休克的重要治疗措施。在病原体明确之前,应选择两种以上的广谱抗生素,以考虑革兰阴性和革兰阳性细菌。一旦病原体明确,应选择敏感的抗生素。当肾功能不全时,应谨慎使用肾毒性抗生素。如果必须使用,应减少剂量,调整给药间隔。鉴于抗生素杀灭细菌,细菌破坏刺激炎症介质释放,可能加重病情,一些学者提倡使用激素或非激素抗炎药物来减少这种炎症反应。

       (6)体外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO):严重感染性休克合并MOF心、肺功能差。常规治疗效果差时可使用ECMO,能改善组织氧供,降低病死率。

       (7)过滤血液(hemofiltration):去除细菌、毒素和大量炎症介质,通过体外循环装置中的细菌筛和碳吸附,改善循环,减少器官损伤。

       (8)免疫疗法(immunotherapy):近年来,抗内毒素抗体、抗白介素抗体、抗肿瘤坏死因子抗体等问世,但临床应用效果有待进一步研究。

       (9)重要器官功能维护:

       ①肺:积极供氧,纠正低氧血症,必要时给予持续正压供氧,呼气末正压呼吸,气管插管机械通风。在危重的情况下,可以给予肺表面的活性物质。

       ②心脏:由于心肌损伤和心肌抑制因子,影响心肌收缩力,容易引起心力衰竭,常用洋地黄药物控制。

       ③脑:脑水肿时,颅内压升高,可选择20%剂量为甘露醇0.5~1g/kg,也可与甘油果糖交替使用。

       (10)营养支持:常用静脉营养是危重患者康复的重要条件。除了用葡萄糖溶液供应热卡外,还有:①氨基酸注射液新生儿2~2.5g/kg,婴儿2.5~3.0g/kg,年长儿1.5~2.5g/kg;②脂肪乳剂,第一天5~10ml/kg,以后每天都会增加5ml/kg,新生儿最多40ml/(kg·d),年长儿20ml/(kg·d)。

       2.过敏性休克 立即去除可能引起过敏的原因;静脉滴注肾上腺素0.01~0.03mg/kg,必要时1~2h重复;静脉滴注或注射肾上腺皮质激素:地塞米松0.1~0.25mg/kg或氢化松8~10mg/kg加于10%葡萄糖20~40ml保持呼吸道畅通;余同感染性休克。

       3.低血容量休克 如果是肺咯血、消化道出血、创伤等大量失血引起的,应及时止血,给予神经垂体素、西米替丁(甲氰咪胍)、氨基己酸等,必要时进行手术治疗。积极补充血容量,中度以上失血(血红蛋白降至70~100g/L),应予输血。

       4.心源性休克 要积极治疗原发病,余基本原则与感染性休克相同。

       (1)以免增加心肌氧耗,不宜首选药物。

       (2)常合并心力衰竭,应采用洋地黄制剂。

小儿休克治疗前的注意事项

       (3)硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠等扩血管药物可根据血流动力学特点使用。

       (4)应控制输液量和速度,一般每天

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