发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
一、临床表现：
1.局部表现 受伤部位疼痛，翻身和下肢活动困难。检查显示耻骨联合肿胀、压痛、耻骨联合扩大、髂前上棘骨折移位、髋关节活动有限、骨盆挤压、分离试验阳性，即两侧髂前棘，分离两侧或中间，引起剧烈疼痛；也可侧卧挤压。腹膜后出血、腹痛、腹胀、肠鸣减弱或消失。膀胱或尿道损伤可导致尿痛、血尿或排尿困难。直肠损伤时，肛门出血，肛门诊断有血迹。神经损伤时，下肢相应部位神经麻痹。
2.全身出血多为失血性休克皮肤苍白、四肢抽搐、尿少、脉搏快、血压下降等失血性休克症状，多为血管损伤引起的内出血。
3.骨盆骨折的分类
(1)骨盆骨折后的形态分类可分为压缩型(compression type)、分离型(separation type)和中间型(neutral type)。
①压缩型：骨盆侧面受伤，如机动车撞击骨盆侧面，或人体摔倒侧着地，夜间地震侧卧位受伤等。骨盆受到侧面撞击力，首先使前环薄弱耻骨上下支骨折，应力继续，使髂翼向内压力（或内翻），后骶髂关节或相邻骨折或脱位，侧应力使骨盆挤压变形。耻骨组合经常向对方移动，髂翼向内翻转。骨盆是环形的，受伤的骨盆向内压力，向内翻转，使骨盆环向对方扭转变形（图1）。
②分离型：骨盆受到前后方向的冲击或髋关节分离的暴力，如摔倒在地上俯卧位的骶部被压碎；或俯卧床后被建筑物压碎，两髂前着地，两侧髂骨组成的骨盆环前宽后窄。反冲力使地重侧髂翼向外翻转。首先，前环耻、坐骨支骨折或耻骨联合分离，应力继续，髂骨向外翻转，损伤骶髂关节或其邻近。骨盆环的变形是伤侧髂翼向外翻转或扭转，使其与另一侧半骨盆分离，因此称为分离型或书型。由于髂骨外翻，髋关节处于外旋位置（图2）。
③骨盆前后环骨折或脱位，但骨盆无扭转变形。
（2）根据骨盆环稳定性分类：耻骨支骨折、髂前棘撕裂骨折等前环骨折不破坏骨盆稳定性，后环骶髂关节及其两侧骨折脱位和耻骨联合分离破坏骨盆稳定性，为不稳定骨折。
(3)根据骨折部位分类:除上述骨折稳定部位外，骨折不稳定部位和变形如下。
①骶髂关节脱位(fracture dislocation of sacro-iliac joint)：骶髂关节的上半部分是韧带关节，没有软骨关节表面。骶髂关节之间有许多凸起和凹陷，相互嵌入纤维组织，相当坚固。骶髂关节的下半部分有耳软骨表面、小滑膜和前后关节囊韧带，是真正的关节，相对较弱。常见的骶髂关节脱位分为三种类型：
A.经耳状关节和韧带关节脱位。
B.经耳状关节与骶1、2侧块骨折脱位。
C.经耳状关节与髂骨翼后部斜骨折发生脱位。前者脱位的骨折线与身体长轴平行，脱位的半侧骨盆受腰肌及腹肌牵拉，向上移位，很不稳定，不易保持复位，后者髂骨翼后部斜骨折线，对脱位半侧骨盆向上移位有一定阻力。
②骶髂关节韧带损伤(ligament injury of sacro-iliac joint)：骨盆暴力导致骨盆前环骨折，骶髂关节前韧带或后韧带损伤，关节间隙张开，但由于一侧韧带仍存在，骨盆旋转稳定性部分损伤变形。
③髂骨翼后部直线骨折(straight fracture of posterior wing ilium)：骶髂关节在骨盆后环保持完整，与骶髂关节平行的直线骨折发生在关节外髂翼后部。骨折线外侧的一半骨盆被腰部肌肉和腹部肌肉拉起并向上移动。
④骶孔直线骨折(straight fracture through the sacral holes)：骶髂关节完整，内四个骶骨前后孔纵向骨折，骨折线连接使上四个骶骨侧翼与骶骨管分离，半骨盆与骶骨侧翼向上移动，由于骶骨侧翼上方为第五腰椎横向突出，骶骨侧向上移动应力，可撞击第五腰椎横向突出骨折，这种损伤，骨折线平行于身体纵轴，靠近中线，向上拉肌力强，非常不稳定，侧骨盆向上移动，可达到5cm以上。复位时需要很强的牵引力(图3)。
上述四种不稳定骨盆骨折后环损伤部位均在骶髂关节或其邻近，其损伤机制和骨盆变形有共同规律。
压缩型、分离型和中间型可见于骶髂关节脱位、髂翼后部直线骨折和骶孔直线骨折。骶髂关节后侧韧带损伤、前环耻、坐骨支骨折、骨盆向对侧扭转变形；分离型、骶髂关节前韧带损伤、前环耻、坐骨支骨折、伤侧髂翼外翻、骨盆向伤侧扭转变形。没有中间型。
⑤骶骨骨折：主要是由骶骨裂纹骨折引起的直接打击，无位移不影响骨盆的稳定性。由挤压和冲击引起的骶骨骨折，严重的也发生位移和前环骨折，成为不稳定的骨盆骨折。由于骶骨管中存在马尾神经，位移性骨折导致马尾损伤。Denis将骶骨骨折分为三区：Ⅰ区域为骶骨翼骨折，腰5神经根经前方，可受骨折损伤；Ⅱ骶1~3孔区骨折，可损伤坐骨神经，但一般无膀胱功能障碍；Ⅲ骶管区域为骶管区域，骶管骨折移位会损伤马尾辫，表现为骶区肛门会阴麻木和括约肌功能障碍。
Denis骨盆骨折776例，骶骨骨折236例。
(4)Tile分类：Tile在总结了各种骨盆骨折的分类后，提出了系统分类：
A类型(稳定型):骨盆环骨折，移位小，不破坏骨盆环的稳定性，如耻骨支、坐骨支骨折、髂前上棘撕裂骨折、髂翼骨折等。
B类型（旋转不稳定）：骨盆的旋转稳定性受损，但垂直方向不移位，只有旋转不稳定，根据损伤机制分为B1开书型是上述分离骨折，B1①骨盆裂开<2.5cm，B1②骨盆裂开>2.5cm，B2骨盆侧压缩骨折，即压缩型，受伤同侧骨折，B3与上述压缩骨折(图4)相比，骨盆受侧压缩，对侧骨折。
C型旋转和垂直不稳定，骨盆骨折是旋转移位和垂直移位，C1单侧骶髂关节脱位，C2两侧骶髂关节脱位，C3骶髂关节脱位，髋臼骨折(图5)。
骨盆骨折主要是由高能量外力引起的，常伴有低血容量休克和器官损伤。临床检查应首先判断患者的全身状况，特别是是是是否有出血、呼吸和精神状态威胁生命；其次，确定骨盆骨折和骨盆环是否稳定，是否有合并损伤。
1.骨盆骨折的临床特征 一般认为，根据病史、体检和骨盆正位X线可以清楚是否有骨盆骨折。询问创伤史时，应了解外力的性质、方向和大小，以估计损伤的严重程度，判断骨折部位和骨折的类型。骨盆边缘骨折的主要表现为局部疼痛和压痛，骨盆挤压和分离试验为阴性；单个骨盆环骨折的挤压和分离试验为阳性。当骨盆环前后骨折或骨折脱位时，骨盆不稳定，骨盆变形多，疼痛广泛。在急诊室，骨盆骨折的初步诊断是基于暴力冲击或挤压的创伤史；局部疼痛或肿胀广泛，下肢疼痛加重，局部压痛明显，骨盆挤压和分离试验呈阳性。骨盆骨折不稳定患者有以下表现：
(1)下肢不等长或旋转畸形明显。
(2)脐带两侧-髂前上棘间距不等。
(3)耻骨联合间隙明显变宽或变形。
(4)伤侧髂后上棘较强侧明显向后凸起。
(5)骨盆有明显的变形。
对于骨盆骨折和血流动力学不稳定的患者，检查应温和，询问创伤史和诊断是最基本的。尽量避免骨盆分离、挤压和髋关节伸展检查，以免加重出血和疼痛。
2.放射学检查
(1)骨盆后前部X线片：X线平片检查一般可以明确骨折部位、骨折类型及其移位，也可以提示可能的并发症。全骨盆后前X线条可以显示骨盆的全貌。对于疑似骨盆骨折的人，应定期拍摄全骨盆后前部X线片防止漏诊。骨盆后前部X线片上显示有骨盆环骨折者，为明确了解骨折移位情况还应再摄骨盆入口位和出口位片。
(2)骨盆入口位片:患者仰卧，X射线从颅侧向尾侧投射，与片盒形成60°倾斜摄像头。本位片可显示耻骨段骨折移位；骨盆向内、向外旋转和向内移位；骶髂关节向后移位，骶骨骨折是否侵入椎管；坐骨棘撕裂骨折也可显示。
(3)骨盆出口位片:X线从尾侧到颅侧，与片盒形成45°角。这部电影可以显示桶柄损伤和耻骨骨折，这对确定半骨盆是否向上旋转移位非常有用。骶骨或髂骨骨折移位也可以显示在这部电影中。
CT虽然骨盆骨折不是常规，但它可以清楚地显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折在多个平面上的位移。因此，所有涉及后环和髋臼的骨折都应该进行CT检查。骨盆三维重建CT或螺旋CT检查可以从整体上显示骨盆损伤后的全貌，这对指导骨折治疗非常有帮助。但请记住，对于血流动力学不稳定和多发性损伤的患者，后前全骨盆X线是最基本和最重要的放射学检查，不要拍摄特殊的照片X花时间在线上，更重要的是尽快恢复。
二、诊断：
1.患者有严重创伤史，尤其是骨盆挤压。
2.疼痛广泛，活动下肢或坐姿加重。局部肿胀，会阴、耻骨联合处可见皮下瘀斑，压痛明显。骨盆环由于涉及或挤压而从两侧髂胛骨向内挤压或向外分离，骨折处疼痛(骨盆挤压分离试验)。
3.患侧肢体缩短，从脐带到内踝的长度缩短。然而，从髂前上棘到内踝的长度往往不会缩短股骨头中心的脱位。骶髂关节脱位时，患侧髂后上棘较强侧明显凸起，与棘突的距离也较强侧缩短。这意味着髂后上棘向后、向上和向中线移位。
