发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
(一)病因
儿童胰腺炎的病因与成人明显不同。成人急性胰腺炎的主要病因是胆石症、慢性感染、肿瘤和酗酒。儿童的常见病因是病毒感染、创伤、多系统疾病和胰胆管系统的先天畸形，其中病毒感染是儿童胰腺炎最重要的病因。然而，仍有大约30％儿童病因不明。
1.感染 继发于身体其他部位的细菌或病毒。
（1）病毒：如急性流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、甲型和乙型肝炎病毒、巨细胞病毒等。其中，流行性腮腺炎病毒引起的胰腺炎更为常见。当儿童患有流行性腮腺炎时，大约50％患者的胰腺受到不同程度的影响。据上海新华医院统计，662例流行性腮腺炎中有2例并发性胰腺炎。近年来，间质性胰腺炎是风疹病毒感染的另一种表现，并被尸体解剖证实。胰腺组织培养也证实了风疹病毒。
(2)寄生虫感染:寄生虫感染也是亚洲常见的原因，如蛔虫、肝吸虫引起的上行性感染和梗阻，可导致急性胰腺炎。
（3）细菌感染：如沙门菌、痢疾杆菌、弯曲菌、钩端螺旋体感染可伴有急性胰腺炎、肺炎、痢疾、扁桃体炎等临床实践，但主要是由其毒素引起的。中国有关儿童感冒和急性胰腺炎的报道。
(4)支原体感染:此外，支原体感染还可引起急性胰腺炎，胰腺炎是支原体感染的首发表现。
2.消化道疾病 上消化道疾病或胆胰交界处畸形，胆汁反流入胰腺，引起胰腺炎。儿童胰腺炎只有10％～16％它是由先天性胰胆管异常引起的。如胆总管囊肿、十二指肠畸形、胰腺分裂等常伴有复发性胰腺炎，患者胰腺尾部和部分头部由较小的副胰管排出，相对狭窄会使胰液排泄不良。
胆石症是成人急性胰腺炎的常见病因，在儿童中很少见。儿童阻塞的常见原因是胆道蛔虫。胆道蛔虫嵌入共同通道，阻塞胰液排出，导致胰腺炎。
3.药物和毒素 这种病因在儿童中比成人更为罕见。据上海第二医科大学附属新华医院统计，门冬酰胺酶酶应用于应用(L-ASP)治疗230例儿童急性淋巴细胞性白血病Ⅳ急性坏死性胰腺炎发生在淋巴瘤期间(ANP)6例(2.6％)。国外Joseph丙戊酸治疗10年后，1例坏死性胰腺炎。大量肾上腺激素、免疫抑制药、吗啡等可引起急性胰腺炎。
4.全身性疾病 可并发于全身系统性疾病，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、甲状旁腺功能亢进、皮肤粘膜淋巴结综合征、溶血性尿毒症综合征和炎症性肠道疾病。由于血管炎涉及胰腺和其他器官的血管，导致血管壁炎症、坏死和血栓形成。
5.创伤 急性胰腺炎可由各种腹部钝挫伤引起，常见于自行车碰撞、车祸等。在儿童胰腺炎的病因统计中，创伤原因占13％～30％。胰管中部穿过脊柱，特别容易受伤和断裂。轻度病例仅为血肿，无实质性损伤；重度病例可导致急性出血坏死性胰腺炎，如胰管破裂、胰液溢出、血供障碍和感染。
6.这种病因在儿童中很少见，因为内分泌和代谢性疾病 。
(1)高血钙:能刺激胰酶分泌，激活胰蛋白酶，形成胰管结石，引起急性胰腺炎。全胃肠道外营养(TPN)胰腺炎偶尔会引起高血钙。
(2)高脂血症:高脂血症引起胰腺炎的最早损伤是胰腺小血管。三酰甘油受脂酶的作用，释放作用于胰腺小血管内皮的游离脂肪酸，造成血管损伤和血栓形成。
(3)营养不良:低蛋白饮食会导致胰腺萎缩、纤维化和结石。
(4)代谢性疾病:乳酸血症、丙酸血症、糖原积累症Ⅰ型、同源性胱氨酸尿等。其发病机制不明，部分患者原发病未被诊断，发作时常被诊断为特发性胰腺炎。
(5)糖尿病:儿童Ⅰ淀粉酶血症发生在型糖尿病和酮症酸中毒中。但急性胰腺炎很少见。
7.遗传性胰腺炎 遗传性胰腺炎是一种常染色体隐性遗传性疾病，常发生在一个家庭中，患者没有性别差异，多见于白人种族。典型的急性胰腺炎常发生在儿童时期，然后转为慢性反复发作，逐渐导致胰腺钙化、糖尿病和脂肪腹泻。
(二)发病机制
急性胰腺炎的病理生理学是酶原在胰腺中过早激活为活性消化酶，并伴有胰酶阻塞肠腔内的内排泌。在生理学上，胰腺有一系列的保护机制，使胰腺本质免受蛋白质水解酶的损害，主要因素是腺泡细胞中的酶原以非活化的形式存在。胰腺中的酶在内质网络中合成，然后移动到高尔基体中。这些酶以非活性形式储存在有膜限制的酶原颗粒中。这些颗粒和胰腺细胞浆都含有胰蛋白酶抑制物，活性酶不会释放到腺细胞浆中，而是在酶颗粒膜与腺细胞膜融合后直接进入管腔。酶原在肠腔内被刷状缘的肠激酶激活，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶。
1.各种胰酶被激活 急性胰腺炎的发病机制十分复杂，一般常见致病因素可使胰腺腺泡细胞分泌增多，胰管内压力增高，并致胰小管和胰腺腺泡破裂，胰液外溢，并与胰实质和胰外组织接触，此时胰液中各种胰酶被激活并产生自体消化作用(autodigestion)，引起胰腺组织水肿、出血或坏死。急性胰腺炎发病机制的第一步是胰蛋白酶原在腺泡细胞中提前激活为胰蛋白酶。胰蛋白酶原是一种溶酶体水解酶-组织蛋白酶B它被激活成胰蛋白酶。然后胰蛋白酶将多种酶原转化为活性酶，包括磷脂酶A2、弹性酶和羧肽酶通过基侧膜渗通过基侧膜渗漏到间质组织，导致自身消化过程。胰蛋白酶还能激活补体和激肽系统。在实验性胰腺炎中，激活胰酶中最有毒的是脂肪酶，其次是弹性酶和磷脂酶A2，胰蛋白酶毒性最低。脂肪酶会导致胰周脂肪坏死，损伤的脂肪细胞会产生有害因素，加重周围腺泡细胞的损伤。弹性蛋白酶可溶解血管壁弹性纤维，导致胰血管破裂、出血和坏死。胰血管舒缓素能催化激肽原为缓激肽，两者导致血管扩张，增加血管壁渗透，白细胞渗出和疼痛。胰蛋白酶和糜蛋白酶可引起组织水肿、出血和坏死。A2使卵磷脂成为细胞毒性溶血卵磷脂，引起胰腺组织坏死，破坏肺泡表面卵磷脂，造成肺损伤。急性胰腺炎可能涉及多种酶，主要酶的病理生理机制如下：
(1)磷脂酶A：磷脂酶在正常人体内A(PLA)胰腺以未活化的酶前体形式分布。急性胰腺炎激活PLA有两个功能：
①水解腺泡细胞中的卵磷脂产生游离脂肪酸(FFA)溶血卵磷脂和溶血卵磷脂可使细胞膜崩解，释放细胞内的各种消化酶，导致胰腺出血坏死和全身多器官损伤。
②PLA活化会损害溶酶体膜，释放溶酶体酶，进一步激活胰酶，消化胰酶。
(2)血栓素A2(TXA2)：在PLA从膜磷脂分解为游离脂肪酸和溶血卵磷脂，产生强血管收缩物—血栓素A2(TXA2)，并导致胰腺组织血供障碍、细胞内溶酶体膜损伤和细胞内钙离子增加。
(3)胰蛋白酶:胰蛋白酶可以激活成胰蛋白酶，胰蛋白酶可以激活各种胰蛋白酶，使其活跃。胰蛋白酶中的第三个变体——中胰蛋白酶(MT)，它的活性是胰蛋白酶的三倍，几乎抵抗所有胰蛋白酶的抑制因子。
（4）弹性蛋白酶：除一般蛋白质水解酶外，其特殊作用主要是消化弹性纤维，特别是溶解血管壁弹性纤维，导致胰腺血管坏死、破裂和出血。
(5)激肽酶:激肽酶原被胰蛋白酶激活后，转化为激肽酶，将血液中的激肽酶原分解为血管活性物质。这些胰血管活性物质可以强烈扩张血管，增加毛细血管的渗透性，降低有效循环的血容，导致血压下降或休克；激肽也是一种疼痛物质，可引起剧烈的内脏疼痛；此外，激肽还可引起组胺释放和白细胞聚集。
(6)溶酶体酶:溶酶体是细胞质中含有高浓度酸性水解酶和潜在酶反应的颗粒，称为“细胞内消化系统”。在急性胰腺炎中，酶原的激活可以通过溶酶水解酶发生在胰腺泡细胞中。胰蛋白酶原在腺泡细胞中被溶酶酶激活是胰酶本身消化和胰腺组织出血坏死的关键一步。在急性胰腺炎的早期阶段，可以观察到含有胰蛋白酶和溶酶酶的大空气泡。
在正常情况下，胰腺可以分泌抗胰蛋白酶因子，防止胰蛋白酶自身激活和消化。这种作用在急性胰腺炎中减弱，加重胰蛋白酶活性复合物，对身体造成损害。此外，在急性胰腺炎中，氧自由基会对蛋白质、核酸、脂质和多糖等大分子造成损害，最终增加胰腺毛细血管壁的渗透性，加重胰腺水肿、出血、组织变性和坏死，但不影响酶的活化。
2.内毒素血症 急性胰腺炎时内毒素血症的发病率很高。内毒素主要来自肠道，是多器官衰竭和死亡的主要原因。内毒素是革兰阴性细菌壁中的脂质多糖体，可能涉及以下方面：
(1)与细胞膜非特异性结合，干扰细胞膜的正常功能。
(2)直接破坏单核吞噬细胞系统细胞中的溶酶体膜，造成细胞损伤。
(3)损坏线粒体结构ATP酶与氧化磷酸化耦合过程阻碍能量代谢。
(4)改变身体的免疫功能。
(5)引起一系列病理变化，主要影响血管舒缩功能，激活血管活性物质，减少血小板和白细胞，降低血压DIC并导致多器官衰竭。
急性胰腺炎胰腺产生和分泌各种酶有毒物质，除胰腺和胰死组织产生的毒素可通过血液循环和（或）淋巴系统输送到全身，产生全身器官并发症，成为胰外器官损伤的主要原因。
A.心脏变化：急性胰腺炎可出现不同程度的心脏变化，其原因：
a.缺乏有效循环血量。
b.酶直接损伤心肌。
c.淋巴细胞和单核吞噬细胞浸润心肌。
d.受损的心肌细胞释放细胞内的钾离子，产生暂时的局部高钾血症，影响心肌的去极化。心电图异常，但此时血钾不一定升高。
e.腹痛经迷走神经反射可引起冠状血管痉挛、心律失常等。
f.胰酶通过淋巴系统进入心包，导致心外膜脂肪坏死、心包炎或心包积液。
g.低血钙在急性胰腺炎中可能会影响心肌的传导系统。
B.休克机制：休克原因：
a.剧烈腹痛。
b.呕吐、腹腔和腹膜后渗出会导致有效循环血量不足。
c.大量胰腺、胰周和胃肠道出血。
d.心肌损伤。
e.感染中毒等。
C.呼吸功能受损的机制：急性胰腺炎常伴有呼吸功能受损，轻者可有低氧血症，重者可引起呼吸衰竭。主要原因如下：
a.磷脂酶可降低肺泡表面活性磷脂量，使肺泡充气不良，形成肺不张。
b.组织分解产物(血管活性激肽)对肺泡毛细血管壁造成损害。
c.腹痛、腹水、腹胀等导致膈肌运动受限，胸部渗出，影响下叶肺泡的充气和交换。
d.三酰甘油分解释了大量的游离脂肪酸，降低了肺的顺应性。常见的肺病理变化是：肺动静脉短路开放，然后破坏肺泡膜毛细血管，肺血管水渗出，形成肺间质和肺泡水肿。肺间质水肿，特别是毛细支气管周围的水肿，减少，影响或限制充气，严重水肿会使肺泡萎缩，难以逆转。
3.白细胞激活胰腺炎发作时，白细胞激活对全身病变也起着非常重要的作用。中性粒细胞激活后，弹性蛋白酶和过氧化离子会导致内皮损伤。此外，胰腺和其他组织中还有巨噬细胞、单核细胞、淋巴细胞等炎症递质，如血小板活化因子、氧反应物质和细胞因子。可分为急性水肿和急性坏死：
(1)水肿胰腺炎(间质型):这种类型最常见，占85％～95％，胰腺全部或局部水肿、充血、体积增加、胰液排出受阻，从而增加血液和尿液中的淀粉酶。胰腺组织周围有少量脂肪坏死。组织学检查包括间质水肿、充血和炎症细胞浸润，但没有腺泡坏死，血管变化不明显。
(2)出血性坏死型胰腺炎(急性坏死型):病情危险，约占儿童急性胰腺炎的比例10％，腺泡及脂肪组织坏死，血管坏死出血为本型的特点。胰管扩张，动脉血栓形成，有大量坏死渗出物。胰腺呈深红色或紫黑色，也可见新鲜出血。胰腺周围组织如网膜、肠系膜及腹膜后组织被波及，易引起继发感染，大量渗出液包含胰液流入腹腔而引起弥漫性腹膜炎，富有消化力的胰液渗出，作用于脂肪丰富的大网膜、肠系膜及肠壁上,造成广泛脂肪坏死灶，将脂肪分解为甘油和脂肪酸。后者又吸取血中钙质形成钙化灶。血钙可显着降低而出现手足搐搦及休克现象，死亡率极高。胰腺实质发炎时，胰岛细胞也遭损害，影响糖代谢，故可并发糖尿病。治愈后可有纤维组织增生、假性囊肿形成和钙化等。
