(Scheuermann) 疾病是青少年胸椎或胸腰部常见的僵硬脊柱后凸(驼背)畸形。大多数在骨骼成熟之前被诊断出的儿童可以成功地使用支架进行矫正。然而,这种疾病的原因往往被混淆为姿势驼背,无法及时发现,导致驼背畸形,导致持续背痛,从而延误了最佳的预防和治疗机会。

       舒尔曼病主要有两种治疗方法,一种是非手术治疗,另一种是手术治疗。非手术治疗可用于轻度患者,重度患者的手术治疗也需要注意许多问题,以下简要介绍舒尔曼病的治疗

       1.非手术治疗    主要包括以下内容:

       (1)随访观察和科普教育:脊柱后凸小于脊柱后凸50°青少年需要定期随访,包括X在此期间,应进行相关科学知识教育,直至骨骼发育成熟,让家长和孩子了解本病,注意预防畸形,配合治疗。

       (2)功能锻炼:主要是单独的姿势训练,对疾病的矫正有一定的作用;姿势训练与支撑治疗相结合,可使脊柱灵活,矫正腰椎过度前凸,增强脊柱伸展肌肉。后凸小于75°这种措施有一定的效果。

       (3)支具治疗:在骨骼发育成熟之前,支具治疗也能得到满意的疗效,即使后凸已近80°也有效。因为胸椎 型。Scheuermann大多数患者的顶椎位于胸部6~8处,可选择三点支撑Milkwaukee支架,由于其动态三点矫正功能,可以增加胸椎的伸展范围,使腰椎前凸变浅(图1)胸腰椎型Scheuermann大多数患者的顶椎在胸部9或更低,可用于改善腋窝胸部-腰-骶矫正器。在支具治疗过程中,应自始至终进行姿势性伸展运动和腘绳肌的牵张运动支具治疗至少应坚持至骨骼成熟后2年。在支具治疗的最后一年,仅需晚上配戴支具即可。虽然支具治疗后患者的畸形可得到明显矫正,但随着时间的推移有15%~30%可能会失去效果。

       2.手术治疗

       (1)后凸畸形矫正的生物力学原理:从生物力学的角度提出的治疗原则主要包括以下三点:

       ①为了恢复胸椎的生理曲度和椎节高度,延长脊柱前柱。

       ②提供前柱支撑:与前者意义相同,能恢复椎节正常稳定

       ③缩短脊柱后柱:亦为恢复椎节正常形态的主要措施之一。

       (2)病例选择和手术:只有少数Scheuermann患者需要手术治疗,主要是青少年期无法控制畸形发展的病例。80°骨骼尚未发育成熟的后凸畸形。成人后凸超过75°持久性功能 障碍性痛经6个月以上非手术治疗无效,明确要求外观美观者也可考虑手术治疗。Scheuermann该病的手术治疗通常包括后凸畸形矫正和脊柱融合 ,后者需要通过设备前后脊柱融合。

       手术治疗后凸畸形的主要目的是稳定和平衡脊柱而不造成神经损伤。因此,矫正畸形并恢复椎节的长度是其重要目的。此外,还应注意结构性脊柱侧凸和侧凸部位是否合并在需要手术的脊柱畸形部位。简单后路设备内固定融合的成功率高于前后路联合手术的风险,但疗效差,前后路同时施工的疗效理想。

       ①前椎间盘切除术和前纵韧带松解术:有利于脊柱前柱的延长和前柱的支撑。如果是在骨骼尚未成熟的情况下进行的,可以通过前韧带松解术促进椎骨的生长。对于骨骼发育成熟的人,可以植入椎体间融合或支撑物(多选择植骨块)。脊柱压缩设备可以通过缩短后路缘畸形长度来安装。后脊柱融合固定可以提高矫正的长期稳定性。

       ②简单的设备后路融合:效果不满意,因为该方法不符合矫正的生物力学原理,不仅矫正强度不够,而且设备固定容易失败,假关节形成率也很高。失败的原因是沿张力侧的后柱不能分担负荷,容易导致集成部位弯曲、设备固定失败和假关节形成,因此目前很少选择。

       ③复合手术:伴有侧凸的手术比较复杂,应在进行手术前进行综合设计。

       (3)术前检查和准备:

       ①术前X线摄影检查:所有患者应以站立后的前片、侧片和以后凸顶椎为中心的仰卧过伸侧位X线条(照片时背部垫一个长枕头)。如果有侧凸,也要拍仰卧前后位片。这些照片有助于确定椎节前后融合的段落。应常规进行快速后凸畸形或非典型疼痛,尤其是夜间疼痛MRI为了消除椎管内的病变,应注意斜位片是否有腰椎滑脱。并酌情进行MRI排除退行性椎间盘病变引起的疾病。

       ②综合物理和神经系统检查:所有拟手术治疗的患者,特别是老年患者,应由内科医生或特殊肺科医生进行全面的术前评估,并密切监测其全身状态和生命体征。

       ③备血:在前后路联合手术前,通常准备适量的自体血及其他血源,而后路手术所需的备血量则相对为少

       ④抗生素的应用:术前30min开始使用,一般使用48h先锋霉素或万古霉素可用于青霉素过敏。

       (4)手术方法:大多数外科医生提倡同时进行前后手术,以便更好地纠正畸形角度,缩短住院时间。其他医生倾向于从安全的角度分期7~10天,以改善肺功能。

       (5)术中监测:前后手术应诱发电位(SEP)运动诱发电位(MEP)监测脊髓功能。SEF监测应视为常规前路手术,MEP两个相邻的棘突也可以放置在集成水平的近端。这些技术比皮下监测更可靠,MEP的记录电极总是置于腘窝后路手术结束之前应行唤醒试验,并观察双下肢功能状态

       (6)其他准备:

       ①术中膝下充气袜:该技术有助于静脉回充。这样可以显著降低脊柱手术后血栓塞的发生率。

       ②中央静脉通路:用于监测静脉压,可用于控制低血压麻醉,减少失血

       ③血液过滤回输系统:如血细胞回收器也可常规使用。

       ④双腔或Univent气管内插管:在前路手术中使用该技术可使手术侧肺萎陷,有利于暴露。

       ⑤使用呼吸机:所有行前路手术患者术后应使用1~2天,以确保术后肺部完全膨胀。

       (7)常用术式:

       ①前路松解与融合:凡有前路融合适应证者均需先行前路手术。

       A.姿势:将患者放置在左(或右)侧,用软枕头充分垫在骨突出处,并在支撑臂和胸部之间放置腋窝垫,以保护臂丛神经。有些人提倡右侧卧位,因为腹部主动脉穿过脊柱的左侧,右侧可以避免大血管。但同时合并侧凸的人应从侧凸面进行;除非背柱后凸严重,需要前支撑植骨,否则很容易从凹面支撑植骨。

       B.切口:根据椎间盘切除术和最近头部肋骨位置选择相应的切口。首先,将整合部位最近的肋骨切除,前端分离到肋软骨关节,后端分离到肋骨横向突出关节的两个手指宽度,将肋骨切成段,用于椎间整合的移植骨。沿着肋骨床切开胸膜,插入牵引器。然后,沿椎体中心垂直切开壁胸膜。如果节段血管需要结扎和分离,应尽可能从远离椎间孔的地方切断结扎,以免影响脊髓的血液供应,特别是在胸部5~9分水岭区域。后血管不应解剖和游离,椎间孔区域不应用电燃烧,以免损害脊髓动脉交通支。记住保存所有的节段血管。如果需要暴露在胸部12以下,则应进行胸部和腹部的联合切口。

       C.显示椎节:首先,深胸腹部组织应分离,包括切除相应的肋骨(通常是胸部9~11),沿肋骨床进入胸部,直接看到肋骨附着2~3cm横断膈膜,放入胸部扩张器,切断膈膜下部,小心保护内脏大神经腰升静脉和交感神经干。

       D.切除椎间盘:首先完全暴露椎间盘,切除前椎间盘,在每个椎间盘之间放置支撑器,然后完全切除剩余的椎间盘,然后纵向韧带,切除椎体上下板。

       E.植骨:首先用吸收性明胶海绵填充每个间隙,然后将肋骨的小碎片填充到每个椎间隙或取长方形骨块植入椎间,完成椎间融合。

       F.闭合切口:放置胸引流管和肋骨闭合器,缝合胸膜和肋间肌,缝合各组肌层、皮下组织和皮肤。

       ②后路手术:

       A.体位:患者俯卧在手术台上,用软垫保护髂骨中部和股外侧皮神经

       B.切口:取出中间切口,暴露棘突、椎板和两侧水平突出,切除棘突,切割成植骨材料。根据需要手术的部位和范围,确定暴露的部位和范围。

       C.后路器械位置段选择:后凸畸形器械的位置和融合范围主要根据术前站立后的前位和侧位片确定X如果线发现结构性侧凸合并明显,则应超过后凸或远端范围。设备的放置和集成范围取决于侧凸和仰卧弯曲位置X线片。

       当内固定设备放置在远端时,不仅包括测量的后凸远端终端椎体,还包括第一个前凸椎体,椎体刚好在第一个前凸畸形椎间盘下方(图2),如果集成段不能达到这个水平,集成段以下容易发生后凸畸形。

       另一种决定整合段的方法是从腰部5骶1椎间盘的后缘画一条垂直线,即侧垂直骶骨线。大多数类型的后凸畸形融合的远端应在侧垂直骶骨线之前,以避免固定交界处的后凸,但对于Scheuermann病后凸畸形,作者发现侧垂直骶线意义不大,主要是因为患者呈负矢状面平衡。对于正常矢状面平衡的患者,该方法更好,可作为整合术下端终端椎的指示线。

       如上所述,在胸椎后凸畸形中,手术包括第一个前凸椎间盘和近端终端椎(胸1或胸2)不会导致任何整合固定边界后凸,前提是畸形没有过度纠正(>50%)。对于胸腰椎型患者,融合应包括第一个前凸节段和已测量的患者Cobb角的上下末段,以免在固定交界处产生后凸。

       D.后路器械内置物:可用于后路融合的内置物种类繁多Harrington每根有6或7个钩,用于纠正后凸畸形。Luque该设备还可以获得更好的平衡和矢状曲线,并可以通过椎板下的钢丝更好地固定,术后不需要刹车。此外, 等后路多段钩系统C-D、TSRH和Isola等亦可用于Scheuermann治疗后凸畸形

       E.脊柱后凸整复:常用的方法有:a.插入椎板爪钩:如图3所示,将3个椎弓根爪钩挂在后凸顶椎以上两侧,然后将3套椎弓根爪钩插入下方。b.复位:即通过近段杆钩连接固定,并将压杆压到远端下脊柱。注意棒下部的预弯曲度,但容易插入远端钩。c.加强固定:用横向连接器将固定棒连接到远近两端。

       (8)术后处理:

       ①早期活动:所有患者一般不需要在手术后第二天或第三天使用支撑,除非是老年患者,可以使用伸展支撑,直到整合开始坚固,一般为3~6个月。

       ②功能锻炼:所有患者术后尽快开始行走,并逐渐增加患者的支撑时间,6个月后允许轻度氧运动1年后进行全面运动。没有支撑的患者可以在3个月内开始轻度氧运动,如举重器和骑自行车6个月。所有患者在3个月内开始等待张和等背部肌肉运动

       (9)手术并发症:

       ①一般并发症:指肺并发症(肺感染、肺不张)、胃肠并发症(肠麻痹)、泌尿道并发症(膀胱炎)、血栓栓塞、伤口感染等,应采取相应的治疗措施。

       ②Scheuermann矫形术并发症:根据不同的手术方法,各种内固定器械的独特并发症也需要根据不同的情况进行治疗。

       对于舒尔曼等复杂疾病,常见的治疗方法是手术。手术是有风险的,所以主治医生应该特别注意手术。对患者来说,保持良好的态度是成功治愈的最佳帮助。

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