一、非手术治疗:主要包括以下内容:

   

       一、随访观察、科普教育:脊柱后凸小于50°青少年需要定期随访,包括X直到骨骼成熟。在此期间,应进行相关的科学知识教育,让家长和孩子了解疾病,注意预防畸形,配合治疗。

   

       2、功能锻炼:主要是单独的姿势训练,对本病的矫正有一定的作用;姿势训练与支撑治疗相结合,可使脊柱灵活,矫正腰椎过度前凸,增强脊柱伸展肌肉。后凸小于75°这种措施有一定的效果。

   

       三、支具治疗:在骨骼发育成熟之前,支具治疗也可以得到满意的疗效,即使后凸几乎接近80°也有效。因为胸椎型。Scheuermann大多数患者的顶椎位于胸部6~8处,可选择三点支撑Milkwaukee支撑,由于其动态三点矫正功能,可以增加胸椎的伸展范围,使腰椎前凸变浅。胸部,腰椎型Scheuermann大多数患者的顶椎在胸部9或更低,可用于改善腋窝胸部-腰-骶矫正器。在支架治疗过程中,应自始至终进行姿势伸展运动和奈绳肌拉伸运动。支架治疗应持续至少2年,直到骨骼成熟。在支架治疗的最后一年,只需在晚上佩戴支架。虽然支架治疗后患者的畸形可以得到明显的纠正,但随着时间的推移15%~30%可能会失去效果。

   

       二、手术治疗

   

       1.后凸畸形矫正的生物力学原理:即从生物力学的角度提出的治疗原则主要包括以下三点:

   

       (1)延长脊柱前柱:恢复胸椎的生理曲度和椎节高度。

   

       (2)提供前柱支撑:与前者意义相同,能使椎节恢复正常稳定。

   

       (3)缩短脊柱后柱:也是恢复椎节正常形态的主要措施之一。

   

       2.病例选择及术式:只有少数Scheuermann病患者需行手术治疗,主要是在青少年期采用支具治疗无法控制畸形发展的病例,包括那些超过80°骨骼尚未发育成熟的后凸畸形。成人后凸超过75°上述持久性功能障碍性疼痛,经6个月以上非手术治疗无效,明确要求外观美观者也可考虑手术治疗。Scheuermann该病的手术治疗通常包括后凸畸形矫正和脊柱融合,后者需要通过设备前后脊柱融合。

   

       手术治疗后凸畸形的主要目的是稳定和平衡脊柱而不造成神经损伤。因此,矫正畸形和恢复椎节的长度是其重要目的。此外,还应注意结构性脊柱侧凸和侧凸部位是否合并在需要手术的脊柱畸形部位。简单后路设备内固定融合的成功率高于前后路联合手术的风险,但疗效差,前后路同时施工的疗效理想。

   

       (1)前路椎间盘切除术和前纵韧带松解术:有利于脊柱前柱延长和前柱支撑。如果是在骨骼尚未成熟的情况下进行的,可以通过前韧带松解术促进椎骨生长。对于骨骼发育成熟的人,可以通过椎体间融合或支撑植入(多选择植骨块)。脊柱压缩器械可以通过缩短后柱的后路畸形长度来安装。后路脊柱融合固定可以增加矫正的长期稳定性。

   

       (2)简单的设备后路融合:效果不令人满意,因为该方法不符合矫正的生物力学原理,不仅矫正强度不够,而且设备固定容易失败,假关节形成率也很高。失败的原因是沿张力侧的后柱不能分担负荷,容易导致集成部分弯曲、设备固定失败和假关节形成,因此目前选择较少。

   

       (3)复合手术:对于伴有侧凸的人,术式比较复杂,术前应综合设计。

   

       3.术前检查和准备

   

       (1)术前X线摄影检查:所有患者应以站立后的前片、侧片和以后凸顶椎为中心的仰卧过伸侧位X线条(照片时背部垫一个长枕头)。如果有侧凸,也要拍仰卧前后的片段。这些照片有助于确定椎节前后融合的段落。对于快速进展的后凸畸形或非典型疼痛,尤其是夜间疼痛MRI检查以消除椎管内的病变。对于腰痛患者,应注意斜位片是否有腰椎滑脱。并酌情做MRI排除退行性椎间盘病变引起的疾病。

   

       (2)全面的物理和神经系统检查:对所有拟手术治疗的患者,尤其是老年患者应由内科医生或专门的肺科医生进行全面的术前评价,术中应密切监测他们的全身状态及生命体征。

   

       (3)备血:前后路联合手术前,一般准备适量自体血等血源,后路手术所需备血量相对较少。

   

       (4)抗生素的应用:术前30min开始使用,一般使用48h,先锋霉素或万古霉素可用于青霉素过敏。

   

       4.手术方法:大多数外科医生提倡同时进行前后手术,这对矫正畸形有更好的效果,缩短了住院时间。其他医生倾向于从安全的角度进行分期手术,间隔7~10天,使患者能够改善肺功能。

   

       5.术中监测:前后路手术中应采用体感诱发电位(SEP)运动诱发电位(MEP)监测脊髓功能。SEF监测应视为常规。MEP两个相邻的棘突也可以放置在集成水平的近端。这些技术比皮下监测更可靠,MEP记录电极总是放在奈窝里。后路手术结束前应进行唤醒试验,观察下肢功能状态。

   

       6.其他准备

   

       (1)术中膝下充气袜:该技术有助于静脉回充。这可以显著降低脊柱手术后血栓塞的发生率。

   

       (2)中心静脉通路:用于监测静脉压,可通过控制性低血压麻醉减少失血

   

       (3)血液过滤回输系统:如血细胞回收器,也可常规使用。

   

       (4)双腔或Univent气管内插管:在前路手术中使用该技术可使手术侧肺萎陷,有利于暴露。

   

       (5)使用呼吸机:所有行前路手术患者术后应使用1~2天,以确保术后肺部完全膨胀。

   

       常用的手术

   

       (1)前路松解与融合:凡有前路融合适应证者,均需先行前路手术。

   

       A、姿势:将患者放置在左(或右)侧,用软枕头充分垫在骨突出处,并在支撑臂和胸部之间放置腋窝垫,以保护臂丛神经。有些人提倡右侧卧位,因为腹部主动脉穿过脊柱的左侧,右侧可以避免大血管。但同时合并侧凸的人应从侧凸的凸面进行;除非背柱后凸严重,需要前支撑植骨,否则很容易从凹面支撑植骨。

   

       B、切口:根据椎间盘切除术和最近头部肋骨位置选择相应的切口。首先,将融合部位最近的肋骨切除,前端分离到肋软骨关节,后端分离到肋骨横向突出关节的两个手指宽度,将肋骨切成段,用于椎间融合的移植骨。沿着肋骨床切开胸膜。插入打开器。然后,沿椎体中心垂直切开壁胸膜。如果段血管需要结扎和分离,应尽可能从远离椎间孔的地方切断结扎,以免影响脊髓的血液供应,特别是在胸部5~9分水岭区域,后血管不应解剖,椎间孔区域不应用电燃烧,以免损害脊髓动脉交通支。记住保存所有的段血管。如果需要暴露在胸部12以下,则应进行胸部和腹部的联合切口。

   

       C、椎节暴露:首先,深胸腹部组织应分离,包括切除相应的肋骨(通常是胸部9~11),沿肋骨床进入胸部,直接看,距离肋骨附着2~3cm横断膈膜,放入胸部扩张器,切断膈膜下部,小心保护内脏大神经、腰升静脉和交感神经干。

   

       D、切除椎间盘:首先完全暴露椎间盘,切除前椎间盘,将支撑器放置在每个椎间盘之间,然后完全切除剩余的椎间盘到后纵韧带,切除椎体上下板。

   

       E、植骨:首先用吸收性明胶海绵填充每个间隙,然后将肋骨的小碎片填充到每个椎间隙或取长方形骨块植入椎间,完成椎间融合。

   

       F、闭合切口:放置胸引流管和肋骨闭合器,缝合胸膜和肋间肌,缝合各组肌层、皮下组织和皮肤。

   

       (2)后路手术:

   

       A、体位:患者俯卧在手术台上,用软垫保护髂骨中部和股外侧皮神经。

   

       B、切口:取出中间切口后,暴露棘突、椎板和两侧水平突出,切除棘突,切割成植骨材料。根据需要手术的部位和范围,确定暴露的部位和范围。

   

       C、后路器械位置段的选择:后凸畸形器械的位置和融合范围主要根据术前站立后的前位和侧位片确定。如果术前后前位X线片发现合并明显的结构性侧凸,则需超过后凸近或远端的范围。器械置入及融合范围取决于侧凸及仰卧弯曲位X线片。

   

       当内固定设备放置在远端时,不仅包括测量的后凸远端终端椎体,还包括下第一个前凸椎体。该椎体位于后凸畸形下端第一个前凸畸形椎间盘下方。如果集成段不能达到这个水平,则容易发生集成段以下的后凸畸形。

   

       另一种决定整合段的方法是从腰部5骶1椎间盘的后缘画一条垂直线,即侧垂直骶骨线。大多数类型的后凸畸形应在侧垂直骶骨线之前,以避免在固定交界处产生后凸。Scheuermann病后凸畸形,作者发现侧垂直骶线意义不大,主要是因为患者呈负矢状面平衡。对于正常矢状面平衡的患者,该方法更好,可作为整合术下端终端椎的指示线。

   

       以上讨论,胸椎后凸畸形,手术包括第一个前凸椎间盘和近端终端椎(胸1或胸2),不会导致任何固定交界处后凸,前提是畸形没有过度纠正(>50%)。对于胸腰椎型患者,融合应包括第一个前凸节段和已测量的患者Cobb角的上下末段,以免在固定交界处产生后凸。

   

       D、后路器械内置物:可用于后路融合的内置物有很多种。临床上常用Harrington每根有6或7个钩,用于纠正后凸畸形。Luque该设备还可以获得更好的平衡和矢状曲线,并可以通过椎板下的钢丝更好地固定,术后不需要刹车。此外,后路多段钩系统,如C-D、TSRH和Isola等亦可用于Scheuermann治疗后凸畸形。

   

       E、脊柱后凸整复:常用的方法有:a、插入椎板爪钩:将3个椎弓根爪钩挂在后凸顶椎以上两侧,然后将3套椎弓根爪钩插入下方。b、复位:即通过近段杆钩连接固定,并将压杆压到远端下脊柱。注意棒下部的预弯曲度,但容易插入远端钩。c、加强固定:用横向连接器将固定棒连接到远近两端。

   

       8.术后治疗

   

       (1)早期活动:所有患者在手术后第2天或第3天开始坐立和行走。一般来说,除非是老年患者,否则不需要使用支架,可以使用伸展支架,直到整合开始牢固,一般为3~6个月。

   

       (2)功能锻炼:所有患者术后尽快开始行走,并逐渐增加时间。带支架的患者在6个月后允许进行轻微的氧气消耗运动,1年后可进行全部运动。没有支架的患者可以在3个月内开始轻微的氧气消耗运动,如举重器和骑自行车,运动可以在6个月内进行。所有患者在3个月内开始等待张和等长背部肌肉运动。

   

       9.手术并发症

   

       (1)一般并发症:指常见的肺部并发症(肺部感染和肺不张)、胃肠道并发症(肠麻痹)、泌尿道并发症(膀胱炎)、血栓栓塞和伤口感染等,应采取相应的治疗措施。

   

       (2)Scheuermann矫形术并发症:根据不同的手术方法,各种内固定器械的独特并发症也需要根据不同的情况进行治疗。

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