食管穿透性损伤的治疗

       (一)治疗

       对于易发生医源性穿孔的手术，术前应严格禁食。抗生素的常规应用有助于改善其预后。一旦确定诊断，应立即采取措施，并根据不同的基本情况采取内科保守治疗、内镜治疗或手术治疗。

       1.内镜治疗 内镜治疗是穿孔小、出血量小、周围无明显感染者的首选。一些学者成功地用自制的自膨胀金属支架治疗了良性食管狭窄气囊扩张后的穿孔。慢性食管癌穿孔和支气管瘘患者应选择膜金属支架。

       2.内科保守治疗 适用于症状轻微、继发感染不明显或单纯穿孔的患者。在内科治疗中，应注意严格观察生命体征和禁食。静脉应用抗生素，特别是第三代头孢菌素和新型氨基苷类抗生素，应用强效H2受体拮抗剂（如法莫替丁、雷尼替丁等）或质子泵抑酸剂（奥美拉唑、潘托拉唑等），肠外营养，鼻胃管排水有一定帮助，应注意适当使用止吐药，防止穿孔周围继发感染，伴有胸腔积液B穿刺引流在超引导下。随着抗生素和全胃肠外营养疗法的进展，保守治疗的条件比以前更宽，如下：

       (1)新发生的穿孔或食道壁周围的包裹者。

       (2)食管穿孔完全包裹在纵隔内或纵隔与壁层胸膜之间，无造影剂漏入相邻体腔。

       (3)孔后液体充分排出回食管，仅伴有轻微胸膜感染。

       (4)穿孔后到就诊时不进食。

       (5)穿孔部位无创伤，近端无梗阻性病变。

       (6)患者无明显临床症状。

       (7)无明显的败血症状和明显的生理变化。

       3.外科手术治疗 如果患者出现气胸、全身感染、休克、呼吸衰竭或者内科保守治疗和内镜治疗中病情恶化者要考虑手术治疗，异物穿孔并发大出血并疑有食管-胸主动脉瘘患者应特别小心内镜检查。一旦确诊，应立即进行手术治疗；手术治疗可分为急诊手术和择期手术两类：颈部食管穿孔和胸部食管穿孔。急诊手术主要是修复和彻底排水；择期手术包括食管放松后食管重建和食管切除术后重建。

       (二)预后

       食管穿孔治疗的成功往往取决于穿孔部位、裂缝大小、入院时间和治疗措施是否正确。如果治疗时间延迟到24h以上，其病死率可高于早期治疗的3倍。但是如何做出最好的治疗方案，以及手术的决定和选择，应根据每个病人的具体情况来确定。