(一)治疗

骨盆骨折治疗前的注意事项

  1.骨盆骨折的治疗原则 骨折的类型和严重程度不一,治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤,但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定,以利控制骨折的大出血,减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征(fat embolus syndrome,FES)、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)等严重并发症。骨盆承重结构的恢复,亦有助于获得尽可能好的功能效果。

  由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤,因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症,McMurtry提出了一个A~F的处理顺序方案,其内容如下:

  A(airway,气道):通畅呼吸道,给氧,气管插管,闭式引流等,并注意胸部伤。

  B(bleeding,出血):控制外出血,输血、输液,包括输血小板和监测凝血指标。

  C(CNS,中枢神经系统):颅脑损伤的处理。

  D(digestive system,消化系统):腹内脏器损伤的处理。

  E(excretory,排泄):尿道、膀胱的处理。

  F(fracture,骨折):其他部位骨折的处理。

  此方案的特点是从患者的整体治疗出发,首先抢救威胁患者生命的损伤,保持呼吸道通畅和防治大量出血,恢复血流动力学稳定。根据近年来的进展,骨折早期固定可减少FES、DIC、ARDS等严重并发症的发生,因此应在上述的“B”中增加骨盆不稳定骨折复位和固定,包括用外固定器固定骨盆前环,或用Ganz抗休克“C”形骨盆钳固定。

  2.各型骨盆骨折的治疗

  (1)骨盆环稳定或基本稳定的骨折(A型):

  ①骨盆边缘撕脱骨折:这类骨折多因肌肉突然猛烈收缩将其起点处的骨质撕脱造成,骨折发生在骨盆边缘,未累及骨盆环,如缝匠肌撕脱髂前上棘、股直肌撕脱髂前下棘及奈绳肌撕脱坐骨结节等(图6)。局部有疼痛、肿胀及压痛,进行与肌肉作用相反的动作时疼痛加重。骨折片可有轻度移位。

  

 

  这类骨折不论有无移位,一般不需特殊治疗,骨折愈合后对功能无影响。治疗只需对症处理、卧床休息,使骨折免受肌肉收缩牵拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脱骨折,在患者卧床期间用一软枕将膝垫高,保持适当的屈髋位以减轻疼痛,待疼痛消失后即可下地负重活动;在坐骨结节撕脱骨折,患者卧床休息时应置大腿于伸直、外旋位。

  ②髂骨翼骨折:多为直接暴力所致,骨折发生在骨盆边缘,未破坏骨盆环的边缘与骨盆环完整性(图7)。由于骨折部的内侧与外侧有骨膜及厚实的肌肉覆盖保护,骨折大多无明显的移位。如软组织损伤严重、骨折块移位显著,可伴有较大的血肿,伤侧腹壁强直与压痛。X线片能明确诊断。

  

 

  单纯髂骨翼骨折无需复位与固定,只需卧床休息3~4周,疼痛消失后即可下地活动。如骨折块大且有严重移位,为保证骨折顺利愈合和早期下地活动,则需考虑切开复位以及用骨松质螺钉或钢板螺钉内固定。

  ③单一的耻骨水平支或下支骨折:一侧或两侧单一的耻骨支骨折多由侧方挤压所致。骨折端常有轻度移位,但不影响骨盆环的稳定性与负重功能(图8)。局部有肿胀与压痛,伤侧髋关节外展与过伸时可使疼痛加剧,骨盆挤压与分离试验阳性。X线检查可确定诊断。

  

 

  由于单一的耻骨支或坐骨支骨折无损于骨盆环的完整与稳定,一般卧床休息2~3周即可下地活动。卧床时在膝下置一软枕,保持髋关节于屈曲位以减轻疼痛。

  ④骶椎2~3以下的横断骨折:多由于后仰坐倒时直接撞击所致。骨折发生在两骶髂关节下缘连线以下(图9),多呈横行裂隙或向前轻度移位,严重移位少见。临床表现为骶部疼痛、局部微肿胀和明显压痛,患者多不能取坐立。合并神经损伤者有马鞍区感觉障碍或大小便失常,侧位X线片可显示骶骨横断骨折。

  

 

  骨折无移位或移位轻微者,只需卧床休息、避免压碰,疼痛于数周后即可消退。骨折完全错位者,从肛门用手指向后推压多难以复位,且有损伤直肠的危险,可考虑切开复位。

  ⑤单侧耻骨上、下支骨折:多由侧方挤压损伤所致。骨折未累及承重弓(主弓),对骨盆环的稳定性无明显影响,骨折移位不严重(图10)。临床表现主要为骨折局部明显疼痛与肿胀,患者多不能站立与行走,髋关节活动受限,骨盆挤压与分离试验阳性。X线片可确定诊断。

  

 

  因骨折多无明显移位,骨盆后环仍保持完整,骨折愈合后对负重功能无影响,故只需对症治疗、卧床休息、保持髋关节适当屈曲,疼痛消失后即可下地活动。

  ⑥耻骨联合轻度分离:孤立的耻骨联合分离少见。轻度分离是指其间隙小于2cm(图11),如分离间隙大于2.5cm,则应考虑因骨盆外旋而有造成后环部结构损伤的可能性,如骶髂关节前部韧带损伤,因此要仔细检查有无骶髂关节损伤,以免因漏诊而造成永久性疼痛。耻骨联合分离引起的疼痛较集中在耻骨联合处,用手指可摸到有不甚明显的沟隙。患者骨盆分离试验阳性。X线片可以显示耻骨联合间隙增宽。

  

 

  治疗是用手法挤压两侧骨盆,使耻骨联合对合后用骨盆束带固定,如此可减轻疼痛和使患者感到舒服。卧床休息4~6周。一般来说,即便复位不完全,亦很少遗留永久性功能障碍。对合并有尿道或膀胱伤的患者,手术后用骨外固定器行骨盆前环外固定,有利于术后护理和早期下地活动。

  ⑦骶髂关节半脱位:此种损伤虽属骨盆环一处损伤,但损伤是位于骨盆承重弓主要的承重部位,如未完全整复脱位,恢复骶髂关节的稳定,则将后遗永久性腰背痛与无力。骶髂关节半脱位者有局部疼痛和肿胀,坐、立及翻身活动可加剧疼痛。骨盆挤压与分离试验以及“4”字试验均为阳性。X线片上可见伤侧髂骨向上、向后移位,比健侧更接近中线,与骶骨有阴影重叠。

  传统疗法是手法复位和用双侧石膏裤固定3个月。为减少长期卧床的许多并发症,有的学者主张手法整复半脱位后经皮穿放加压螺钉固定骶髂关节。对有持续疼痛的陈旧性半脱位,宜行骶髂关节融合术。

  ⑧双侧耻骨上、下支骨折:多由于侧方挤压所致。此种损伤虽有骨盆前环两处断裂,但骨盆后侧仍保持完整,骨折移位不大,对骨盆环的稳定性及承重功能无大的影响(图12)。耻骨骨折移位常造成后尿道损伤,表现为排尿困难或尿潴留,尿道口流血或有血迹。双侧耻骨上、下支骨折的局部症状较单侧骨折者重。X线检查可明确诊断。

  

 

  治疗与单侧耻骨上、下支骨折相同,卧床休息即可。卧床期间,在患者膝下垫一软枕,保持髋关节适当屈曲以减轻疼痛。对未并发尿道或膀胱损伤者,一般不需行骨盆外固定治疗。

  (2)骨盆环旋转不稳定纵向稳定骨折(B型):这类骨折是由于较大的暴力从前后方向或从侧方挤压骨盆所致。这种外力不仅造成骨盆前环部骨折或耻骨分离,同时,伤侧骨盆绕纵轴旋转,使骶髂关节受到损伤,使骨盆发生旋转不稳定,骨盆变形,且有较高的并发症发生率。根据外力作用方向不同,可将旋转不稳定的骨盆环骨折分为以下两型。

  ①分离型骨折:此型又称“开书”型或外旋型骨折,多因骨盆遭受来自前后方向的挤压所致(图13)。外力先作用于髂骨翼,致使耻骨支、坐骨支骨折或耻骨联合分离。如外力继续作用,髂骨翼则外翻、外旋,犹如打开书本一样,结果使一侧或两侧(多为伤侧)骶髂间韧带及骨间韧带撕裂或完全断裂,骶骨翼后侧部骨质压缩。骨盆前后位X线片显示骶髂关节间隙增宽、髂骨翼变宽、闭孔变小及骨盆前部骨折端分离。

  

 

  ②压缩型(内旋型)骨折:当骨盆受到侧方冲挤时,同样由于骨盆前环较后环薄弱而先骨折,骨折端重叠移位。若挤压力继续作用,则使受力的髂骨翼内翻内旋,致使骶髂后韧带部分撕裂,骨间韧带损伤及骶骨翼前部骨质压缩,结果使骶髂关节稳定性降低(图14)。骨盆前后位X线片显示骶髂关节间隙后面变宽和前侧压缩,伤侧髂骨翼变窄,闭孔变大和骨折端重叠移位。

  

 

  骨盆骨折旋转不稳定型常合并有骨盆内大出血与内脏损伤,伤势较重。治疗首先是稳定血流动力学和处理内脏合并伤,但同时要尽快将骨折复位与固定,因为这是控制出血的必要措施。持续、稳定的固定能防止骨折端活动导致已凝固的血块脱落和再出血。骨盆旋转不稳定纵向稳定骨折特别适于用骨外固定器行骨外固定,有控制骨断端出血、迅速减轻疼痛和便于护理的优点,并可作为最终的确定性治疗。

  目前使用的骨外固定器虽有多种类型,但在骨盆骨折使用的方法基本相同。常用的外固定器为AO式与Hoffmann外固定器(图15),由针、针夹和连接杆3部分组成。其固定方法是在髂前上棘后方2cm处,在每侧髂嵴皮肤做出2~3个标记,其间距为2~3cm。局部麻醉后,依次在标记处经皮在髂骨内外板之间拧入固定针。进针角度保持与躯干矢状面成15°~20°角。采用直径为5mm的螺纹针。其钻入深度为5cm;若用2.5mm或3mm的骨圆针,则进针深度为7cm。进针要有明确的阻力感,以放置后无晃动和不易拔出为标准。用针夹分别将针尾固定,再连接于连接杆上组装成骨外固定器(图16)。通过横杆伸缩进行加压(分离型)或撑开(压缩型),纠正骨盆的分离外旋或内翻内旋畸形。X线片证实复位满意后,拧紧各固定夹以保持骨外固定的固定作用。术后可在床上活动,4周后鼓励下床扶拐活动,注意检查各固定夹是否紧固。根据骨折类型(稳定性)于术后8~12周拆除外固定。

  

 

  

 

  (3)骨盆环旋转与纵向均不稳定的骨折(C型):骨盆遭受前后方向或侧方挤压时不仅可造成B型损伤,如外翻外旋或内翻内旋的外力继续作用,则发生骶髂关节脱位或关节附近的骶骨或髂骨骨折(C型)。从高处坠落单足着地时,身体向下的重力和足落地时向上的反作用力汇合于骨盆,这种巨大的剪力同样可造成骨盆前、后环完全断裂(垂直剪力型)。骨盆前环断裂可为耻骨上、下支骨折或耻骨联合分离;后环断裂可为骶髂关节脱位,关节附近的骶骨或髂骨骨折(图17)。

  

 

  如骨性结构损伤不严重,但存在坐骨棘撕脱骨折(骶结节韧带及骶棘韧带)、骶骨会阴游离缘撕脱骨折(骶棘韧带)或第5腰椎横突撕脱骨折(髂腰韧带),则常提示可能有严重的骨盆不稳定。

  骨盆前后环完全断裂时,骨折极不稳定,骨盆有明显变形,伤侧半个骨盆连同下肢常向上移位,髂骨嵴升高,下肢短缩,骨盆部及会阴部可出现淤斑或血肿等。患者的全身情况多很严重,常合并大量出血、内脏损伤或其他部位骨折等,导致伤势严重而复杂。为快速而准确地诊断和及时进行救治,要放宽各项检查指征,直接用确诊率高的先进的诊断方法。骨盆后前位X线片可用于初步判定骨盆环是否稳定,对疑有其他部位骨骼损伤时应同时摄片检查,以避免重复分次摄片而延误诊断时机。颅脑伤可直接进行CT检查,腹内损伤宜选用B型超声或腹腔灌洗等常规方法进行检查和诊断。

  由于骨盆不稳定性骨折常多有其他部位损伤存在,因此其治疗在原则上应按McMurtry制订的ABCDEF方案顺序进行。在治疗威胁患者生命的损伤后,应尽快恢复骨盆环承重结构的稳定性。如何有效维持骨盆环骨折的稳定,是选择固定方法的基础。在有大量出血和因患者全身情况尚不稳定而难以承受内固定手术时,可在手术治疗脏器损伤的同时对有移位的耻骨联合行内固定,或应用外固定装置。这虽不能达到完全整复固定后环的骨折脱位,但可减少不稳定骨盆骨折断端的活动,有益于控制出血和预防严重并发症。为救治血流动力学不稳的严重骨盆骨折,Ganz抗休克骨盆钳对固定骨盆后环和控制出血更为简捷有效(图18)

  

 

  Ganz骨盆“C”形钳的构件包括1根方形横杆和套接于横杆的2根侧方支柱(臂),后者能在横杆上平行滑动,可根据骨盆宽度调整其间距。侧柱下端有开口供安置有斯氏钉的螺纹管。骨盆“C”形钳可在急诊室或放射检查台上于局部麻醉下安放。患者取仰卧位。在髂前与髂后上棘之间画一连线,于股骨纵轴线交点处用尖刀片戳一小口,将钉端锤达髂骨翼,此时牵伸下肢将骨折复位,然后拧放螺纹管向后骨盆环加压和牢固固定。钉的位置亦可放在髋臼上部,其目的是使骨盆前后环受到一致的加压固定。骨盆“C”形钳可绕轴向下或向上旋转,以便显露腹部或股部。骨盆“C”形钳可留置3~7天,待患者情况稳定及行骶髂关节内固定时去除。目前对骨盆骨折切开复位内固定的适应证尚无一致认识,但主张对不稳定性骨盆骨折早期应用手术固定者日渐增多。恢复骨盆环的解剖和稳定,可明显减少后遗症,诸如腰背痛、步态异常、下肢不等长、脊柱侧凸、坐位困难等。由于骨盆骨折形式多种多样,患者全身伤情不同,以及术者对内固定方法的选择不同,因而具体的内固定方法也较多。对于旋转与纵向均不稳的骨盆骨折,固定骶髂关节脱位可用前入路盆内钢板或骶髂螺钉,后入路骶骨棒或拉力螺钉,或中空骨松质螺钉经皮穿入固定等方法(图19,20)。不稳定性骨盆骨折最适当的手术时间是在伤后早期,但必须是在患者得到充分复苏和全身情况稳定的条件下施行。为增加骨盆后侧内固定的稳定性,对骨盆前环骨折或耻骨联合分离大于2.5cm者,可考虑同时使用钢板内固定或骨外固定。对髂骨翼骨折患者可酌情用拉力螺钉或钢板重建髂骨的稳定性。

  

 

  

 

骨盆骨折治疗前的注意事项

  (二)预后

  骨盆骨折,如果为单纯性骨折且移位不多者,治疗效果都比较满意。如果为严重骨折且并发症严重者,其治疗效果多不满意。

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