间歇依赖型尖端扭转型室性心动过速应该做哪些检查？

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       1.心电图检查特点

       (1)典型的间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速心电图特征:

       ①室性期前收缩通常发生在发作前R-on-T型室性期前的收缩形式或由R落在U晚期室性期前波上舒张收缩诱发(图1)。

       ②一系列形态振幅不同：间距不同的宽畸形QRS波群。室性心动过速的频率是180～260次/min，平均为220次/min，个别可达310次//min。发作时频率逐渐加快，终止前逐渐减慢，振幅增大。每次发作QRS波形和持续时间不确定，常伴有R-R间距变化(图2)。

       ③发作时QRS波群的极性和振幅呈时相性变化：5～20个心搏的QRS主波方向在基线周围突然或逐渐转向相反方向，呈纺锤形(图3)。

       ④发作时间一般较短：持续数秒至十秒以上，或数十秒，偶尔会更长（报告持续）6min)。基本心律(图1)出现在不同长度的间歇后，或基本心律和异位心律之间的一种形式和方向QRS波群，再过渡到基本心律。

       ⑤虽然可以自然可以自行终止，但容易反复发作。如果不积极治疗，可以转化为心室扑动和心室颤动(图4)。

       (2)TDP典型的间歇性心电图特征：

       ①基本心律多为慢性心律失常：如窦性心动过缓、交接区心律、高度或完整性房间传导阻滞、二次房间传导阻滞、期前收缩后补偿间歇、心房颤动等R-R也可以是正常窦性心律(图5)。

       ②基础心律的Q-T或Q-T-u间期明显延长(可超过)0.60s)(图6)。

       ③T波加宽、低平或倒置：U波明显，也可呈宽大、多形等改变，常与T波相融合。U波系间歇引起的复极异常，间歇越长，U波越明显。

       ④室性心动过速常由室性期前收缩引起，伴有较长的联律间期，其联律间期常为0.5～0.7s。也可诱发房性期前收缩。

       ⑤可见室性期前收缩：频繁，常见R-on-T、R-on-U现象。TDP发作常以R-on-T室性期前收缩二联律开始。Q-T因此，间期显著延长R-on-T室性期前收缩通常有较长的联律期。这与一般情况有关R-on-T室性期前收缩的短联律间期明显不同，故称特殊二联律(图7)。

       ⑥在TDP发作前几分钟、几小时或间歇期，有时可见T高(或深)附加波出现在峰顶或末端。除心房颤动外，在Ⅱ、Ⅲ、aVF左胸导联和导联T波末，即传统U波处出现Dows波(慢波)T波同向(图8)，病人Dows波也呈交替电压。

       (3)间歇依赖性TDP详细描述典型心电图：

       ①心动周期的规律:90％～98％的患者在TDP发作前的最后一个窦性(或室上性)心搏，前面有长R-R间隔是一个长周期(如心动过缓或期前收缩后的长间歇或心房颤动时间)R-R间期等。)，而促进室性心动过速的室性期前收缩(即R-on-T或R-on-U室性期前收缩)落在前窦性(或室上性)搏动延长Q-T间期的TU波上(即室性期前收缩的联律间期，也即短周期)。从而形成TDP发作时心动周期呈长短间歇(也称长短)-短周长)诱发的规律性变化。

       ②当室性心动过速持续发作时：QRS波形是尖端扭转和多形的，很少有人也可以转化为单形室性心动过速 短阵发作频率相对较慢，形状单一。因此，它的特点只能在多导联和长期记录中显示。

       ③心室频率：因为QRS波间距不同，往往难以准确测量，因此频率范围报告不同，如报告180～260次/min、120～360次/min等。本型TDP频率上限与心室扑动或心室颤动重叠，下限与病理阵发性室性心动过速重叠。QRS波的快相和慢相可以区分，而心室颤动则无法区分。绝大多数TDP频率快，有周期性发作倾向。一旦发作一段时间，反复发作，逐渐趋于持续，甚至发展为心室颤动而死亡。

       ④T波和U波：在TDP中T交替波的形状和振幅T波变形很常见。U间歇后波形振幅可呈周期性波动，即从大到小，从小到大，间歇前心室率越快，间歇时间越长，U波越明显，TDP频率越快，持续时间越长，攻击时间越长，形式多样。TDP的发作与U波相关，典型者可见U当达到一定高度(阈值)时，波振幅逐渐增大TDP发生，称为慢波是TDP发作的启动因素通常是U波峰或下降支开始。U波常在左胸前导联明显Ⅱ、V5直立、宽大或双峰导联，T波可倒置双向，U波可大于T波。也没有出现U波者(约1O％)。

       ⑤Q-T间期、Q-Tc间期:几乎所有患者都明显延长。Q-Tc间期多为0.46～0.56s。

       ⑥TDP可以自行转复:这是一个很大的特点。但容易反复发作，治疗后必须终止。TDP反复发作。

       ⑦TDP发作持续时间和间歇时间：通常发作持续时间较短，多为几秒至几十秒，多为3～5s，也可达22s，甚至持续6min。间歇时间不确定，短者只是1～2s。反复发作者的间歇期通常较短。

       2.电生理检查的特点

       (1)用Franz接触电极记录右心室内膜单相动作电位：可记录早期除极，位于单相动作电位复极化第三相，并与体表心电图U波同步发生。

       (2)心室程序刺激和频率增加刺激(或同时使用异丙肾上腺素静脉滴注:2μg/min)未诱发出室性心动过速。

       (3)右心室快速起搏:每次10s，显示快速起搏后突然减速Q-T-U间期和U波幅变化与间歇长度和起搏频率呈正相关。