下肢深静脉血栓形成应该如何预防？

       下肢深静脉血栓形成不仅会导致致命的肺栓塞，而且其后遗症对患者的劳动能力和生活质量有很大的影响。对有危险因素的患者采取一系列预防措施，可显著降低深静脉血栓形成的发病率。目前，预防下肢深静脉血栓形成的方法主要有两种：药物预防和机械物理方法。

       1.药物预防

       （1）小剂量肝素：肝素具有明显的抗凝作用，可防止体内外血栓形成，但肝素有出血副作用，术前或术后肝素，可引起伤口出血，术中失血增加。鉴于此，目前提倡小剂量法，以降低出血的风险。具体的方法是术前2h，肝素5000U皮下注射；术后每隔8~12h，肝素5000U皮下注射。由于人种不同，我国肝素的用量应适当减少，一般为3000U皮下注射。统计显示，小剂量肝素法可显著降低术后下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的发病率，不增加术中术后大出血，但伤口局部血肿较为常见。在用药过程中，一般不需要检测凝血功能，但应监测血小板，以防止肝素引起的血小板减少。

       (2)低分子量肝素:肝素是一种由4000~20000组成的混合物，平均为1.5万组成的混合物。低分子量肝素从肝素中提取，分子量为4000~6000，具有抗凝作用Ⅹa和Ⅱa因子。与肝素相比，其抗性Ⅹa因子比抗性强Ⅱa因子（两者的作用比为2：1~4：1。肝素为1：1），因此其出血倾向小于肝素，半衰期长于肝素，皮下注射后的生物利用率高于肝素。目前，低分子量肝素已广泛应用于国外临床实践，替代肝素已成为预防血栓形成的首选药物。由于各厂家生产的低分子量肝素的组成不同，具体剂量应参照各产品说明书，低分子量肝素由于半衰期长，每天只需在皮下注射1~2次。低分子量肝素也可引起血小板减少，但发病率低于肝素。由于两者之间的交叉作用，低分子量肝素不能被肝素引起的血小板减少症患者所取代。使用低分子量肝素通常不需要监测凝血功能。低分子量肝素，如过量，与肝素一样，可与鱼精蛋白对抗。

       (3)口服抗凝剂:主要是香豆素，最常用的是华法林。为了防止术后下肢深静脉血栓形成，可以在术前和术后使用。需要注意的是，华法林一般在服药后3~4天起效。由于华法林个体差异大，治疗窗口窄，在用药过程中需要监测凝血酶原的时间(PT)，其国际标准化比例(INR)应控制在2.0～3.0。一些学者建议，不同手术中华法林的剂量应该不同。对于髋关节和膝关节成形术，华法林的剂量略大，而对于一般腹部手术和下肢骨折复位手术，剂量可以减少。如果华法林过量，出血的风险就会增加，维生素可以使用K1对抗。

       （4）口服抗血小板药物：最常用的是阿司匹林和噻氯匹配。通过抑制血小板的聚集和释放反应，口服抗血小板药物可以降低血栓形成的风险。但临床使用后发现，由于阿司匹林主要用于血小板，对凝血因子几乎没有影响，手术中伤口出血较多，但预防下肢深静脉血栓形成的效果不如低分子量肝素和华法林好。

       (5)其他:低分子右旋糖酐(平均分子量4万)的抗凝作用主要包括:①血液稀释；②降低血小板的粘附作用；③提高血栓形成的易溶性。术中及术后每天静脉滴注500ml右旋糖酐40对预防下肢深静脉血栓有一定作用。其副作用主要包括出血倾向、过度扩张和过敏反应。

       2.机械物理方法

       （1）间歇性腿部充气压迫法：小腿肌肉是人体的第二颗心脏走路时依靠小腿肌肉的收缩有助于腿部静脉血回流。当下肢因各种原因刹车时，腿部静脉血流量减慢，为血栓形成创造了有利条件。患者手术或卧床时，用充气带绑住小腿，间歇性充气压迫小腿肌肉，可加快下肢静脉血流速度，预防血栓形成。这种方法特别适合抗凝禁忌患者，但下肢缺血患者应谨慎使用。

       （2）阶梯压差弹性袜：穿阶梯压差弹性袜对预防下肢深静脉血栓形成也有一定的作用，其原理尚不清楚，可能与加速下肢静脉回流有关。由于方法简单、安全，适用于有轻度血栓形成倾向的患者，或配合其他预防措施，以提高预防的有效性。下肢缺血患者应谨慎使用间歇性充气压迫法。

       各种手术是下肢深静脉血栓形成的主要原因。鼓励患者提高下肢下肢和早期起床活动是预防下肢深静脉血栓形成的可靠措施，但对高危血栓形成患者没有显著的临床意义。术后应完全止血，常规使用止血药物防止术后出血，可能促进血栓形成。常用的预防措施包括药物和机械方法。