慢性肾性贫血是由什么原因引起的？

       (一)病因

       慢性肾功能衰竭可发生在各种器质性肾病持续进展后，如慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化性肾病、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、多囊肾、肾结核等。当肾功能衰竭患者血尿素氮超过17时.8mmol/L、肌酐超过354μmol/L几乎所有贫血。

       (二)发病机制

       1.肾排泄功能衰竭

       （1）血液稀释：慢性肾功能衰竭患者常因肾排泄、钠盐功能减退而反复发生水钠潴留和脱水。因此，其红细胞和血红蛋白往往会发生很大的变化。当血容量显著增加时，血液稀释就会发生。

       (2)溶血:51Cr测定尿毒症患者红细胞半存期，发现红细胞寿命比正常人轻微或中度缩短，20％；患者明显缩短，与血尿素氮水平呈线性相关。P该方法测定了13例氮质血症患者的平均红细胞寿命为66天（正常120天），经有效透析治疗后可延长红细胞寿命。这表明红细胞的生存期缩短为红细胞的外部原因，与尿毒症代谢物的积累有关，使红细胞过早破坏脾脏，形成血管外溶血。原因是：转酮基酶和膜参与戊糖磷酸代谢ATP酶活性降低，导致戊糖支路代谢异常，还原型谷胱甘肽生成减少，红细胞膜抗氧化作用降低，变形降低；膜ATP酶活性下降，Na - K 泵的能源供应不足Na 留在细胞中，红细胞渗透脆性增加，细胞呈球形，易损伤脾脏。此外，还注意到红细胞的机械损伤是溶血的另一个重要原因。在电镜下，尿毒症患者的肾脏微血管中有大量的纤维蛋白沉着，红细胞在微血管中流动，在纤维蛋白网中扭曲变形，受到机械损伤和损伤，导致微血管病性溶血。

       (3)红细胞生成减少:尿毒症患者红细胞生成减少与以下因素有关:①红细胞祖细胞增生和红细胞血红素合成抑制。②体外造血祖细胞培养证明尿毒症患者CFU-E、BFU-E在正常人的血清中，数量低于正常人AB血清是正常的。临床上有效的腹膜透析和血液透析可以改善贫血，这表明尿毒症患者的血清中有抑制红细胞产生的因素。该因素包括肽、脂质、胍和甲状旁腺激素，具有高、中、低相对分子质量，但体外抑制三系血细胞的产生，而不仅仅是红细胞。③红系祖细胞对红细胞生成素的反应减少。实验证明，对尿毒症患者和正常人给予相同剂量的红细胞生成素，尿毒症患者的红细胞数量仅为正常人的1/10。原因与抑制患者体内滞留的有害代谢物有关。有人还建议血液中可能有特殊的红细胞生成素抑制因素。

       （4）出血倾向：约1/3至1/2尿毒症患者可发生紫癜、胃肠道和泌尿生殖道出血，加重原贫血。出血的主要原因是血小板功能异常。尿毒症患者血液中滞留的代谢废物包括尿素、尿酸、肌酸酐、苯酚、胍基琥珀酸等。这些产物可以降低血小板的附着力和血小板因子Ⅲ活性障碍、出血时间延长、血凝块收缩不良、凝血酶原消耗试验异常。有效的血液透析和腹膜透析可以纠正血小板功能障碍。此外，血液透析前后血液残留和血液透析可加重失血。

       (5)营养缺乏:

       ①缺铁：尿毒症患者失血后未及时补铁；肾炎损伤导致血清铁减少，铁再利用减少；透析液中的铝离子会干扰铁与红细胞的结合；缺铁可导致低色素细胞性贫血。

       ②缺乏叶酸：叶酸可在腹膜透析中流失。

       ③缺乏蛋白质：尿毒症患者饮食低蛋白，食欲不振会降低蛋白质合成，影响血红蛋白合成。

       2.肾内分泌衰竭 肾内分泌功能是指其可分泌的红细胞生成素(EPO)——相对分子质量为46000～7万多肽激素主要由缺氧刺激肾小管外周毛细血管内皮细胞产生，分泌人血。肝脏等肾外器官也可以分泌少量EPO，但人体内绝大多数EPO由肾脏分泌。EPO能促进红系各阶段造血细胞的增生和分化；促进血红蛋白合成；促进网络织红细胞的成熟和释放。慢性肾衰竭患者血液EPO减少可分为两种。

       (1)相对减少:虽然病人的血液EPO缺铁性贫血患者高于正常人，但低于同等程度的贫血，见于早中期慢性肾衰竭患者。

       (2)绝对减少:血:血:EPO晚期肾衰竭患者肾功能性肾单位明显降至低值，损伤EPO产生也明显减少。EPO肾性贫血的主要原因之一是造血细胞增生和分化能力降低。