老年颅内压增高治疗的注意事项?

老年颅内压增高治疗前的注意事项
       (一)治疗
       一旦出现头痛、视觉障碍和呕吐三联症，它就是颅内压增加的典型表现。癫痫发作通常表明颅内压急剧增加；瞳孔一侧扩张通常是同侧颞叶钩疝的临床表现；瞳孔两侧扩张通常是小脑扁桃体疝的表现；如果伴有生命体征（血压升高、心率减慢、脉搏洪水、呼吸缓慢、意识减退）和意识减退，患者处于濒危状态，需要立即采取急救措施。一般及时进行内科抢救或紧急治疗，然后进行放射治疗或（和）手术治疗。目前，早期诊断和及时的综合治疗措施对减轻症状、提高生存质量、延长生存期有较好的疗效，部分患者仍能存活5年以上。
       1.内科治疗和急救
       （1）糖皮质激素：是治疗恶性肿瘤脑转移继发性脑水肿的重要有效辅助药物。常用药物有地塞米松、甲泼尼龙(甲基强松龙)、泼尼松(强松)，可阻断肿瘤毒性代谢对血管的影响；其临床疗效快，可维持6~48h，甚至可以达到3~7天60％～80％患者的临床症状得到缓解。地塞米松通常开始用量15mg/d(其他糖皮质激素可以按疗效转换)。对于一般剂量无效的人，可以每天加量到30mg、60mg，甚至100mg;症状的改善优于体征的改善。溃疡、糖尿病和出血性疾病患者应谨慎使用。西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁或奥美拉唑(洛赛克)可用于预防应激性溃疡。
       （2）渗透疗法：使用渗透性利尿剂来减少脑细胞外液量和全身水分。常用药物有甘露醇、尿素、山梨醇或甘油，必须静脉注射或快速静脉滴入。这些药物进入血管后，随着血管内外间隙的渗透压梯度差，水通过脑屏障顺利返回血管，并通过肾脏排出渗透性利尿剂。颅内压随着脑细胞间隙水分的减少而减少，以改善脑血流，通常在服药后15~30min可改善症状和体征，2h如果不进行其他治疗，左右效果最强，4~6h后颅内压不仅可以再次增加，还可以出现反弹。颅内压高于治疗前。因此，应每6、8或12小时给药一次，甘露醇或山梨醇为1~2g/kg，尿素为0.5～1g/kg，甘油为1g/kg，即使坚持治疗，由于脑转移灶的增加，几周内病情也会再次恶化。在渗透治疗中，应适当限制液体的摄入并可添加呋塞米用于渗透性利尿剂。
       （3）脑转移应急或应急治疗：当患者遭受急性或亚急性功能障碍或神经损伤、头痛、恶心、呕吐、精神意识障碍、癫痫发作或习惯性改变、脑转移癌增大或出血、脑脊液回流阻塞、脑水肿或交通脑、颅内压升高、电解质紊乱、肝肾功能损伤或中枢神经系统感染等症状或体征。病变可能会突然发生或隐藏进展。这种情况必须同时进行临床应急缓解症状的检查和治疗。进行神经系统体检、脑部检查CT或MRI检查或其他特殊检查，以确定临床症状的原因，并尽快通过内科和（或）手术纠正主要原因。根据病情需要立即进行非特异性治疗。
       2.放疗&nbsp放疗是脑转移非手术治疗中最有效的治疗方法。为了巩固颅内压增高症的疗效，通常需要放疗。
       1954年Phillips首先，自脑转移癌用放疗姑息治疗以来，现代已成为几乎所有脑转移癌的主要治疗或术后辅助治疗；发现其疗效与转移灶的性状、患者本人和放疗技术因素有关，因此需要进一步研究最佳时间一剂量治疗方案。
       由于尸检发现多发性脑转移的发病率较高，即使临床检查发现为单一脑转移灶，也应视为多发性微小癌灶。放疗的放射野通常是全脑，1~4周后20~50Gy，有很多时间-剂量方案比较疗效和中位生存期，2周内应用30Gy全脑放疗，病变局部增加3次总量9Gy的疗效较好，中位生存期较长，较易于耐受，较少花费，也较为方便。
       对于一些脑转移性癌瘤，放疗复发或抗放疗可以增加放疗剂量。正常脑组织放射的安全耐受性为55~70Gy，因此，这种剂量可以在需要时外照射时使用。必要时可采用外科插入法组织间放疗，7~60天内大剂量小分割80~150Gy;所选核素的物理性能决定了放疗剂量和辐射范围，导致局部高剂量肿瘤放射性坏死，减少对正常组织的辐射。疗效与肿瘤炉的大小、形状、准确定位和对放疗的敏感性有关。放疗可以使用70％患者头痛完全缓解，约80％头痛可以完全或部分缓解。选择性放疗的死亡率为0~4.3％，平均生存期为3~6个月3.4～6.5一年生存率约为一个月8％～16％。
       3.化疗&nbsp亚硝脲类化疗对脑转移灶有很好的疗效。根据病理类型，卡莫司汀常用于肺小细胞癌、乳腺癌、胃癌等。BCNU)125mg静滴，1次/d，连续使用3天。司莫司汀常用于非小细胞肺癌和卵巢癌150~300mg口服，或洛莫司汀(环已亚硝脲，CCNU)100～200mg口服，每6～8周1次。也可加用长春新碱或依托泊苷(足叶乙甙)以增加疗效;也有采用甲氨蝶呤10～12.5mg加地塞米松5mg椎管注射暂时缓解。应适当使用高效、低毒、无交叉耐药、能提高原发肿瘤效率的抗癌药物；由于老年肝肾功能和骨髓储备下降，应适当减少相关药物。

       4.外科治疗&nbsp为了降低脑压，获得病理诊断，争取手术切除孤立性或局限性多发性转移癌瘤。对于脑室阻塞、颞侧或小脑转移灶失去补偿功能、未能缓解渗透疗法、抗放疗、术后复发或有转移灶并发症(出血、感染或脑脊液滞流)的生命威胁，一般需要手术紧急减压，包括脑室穿刺引流、分流、开颅减压、放置减压装置、切除肿瘤或(和)。选择性手术死亡率8.5％～32％，中位生存期为3.6～9.1月生存率超过1年13％～45％。
       4.外科治疗&nbsp为了降低脑压，获得病理诊断，争取手术切除孤立性或局限性多发性转移癌瘤。对于脑室阻塞、颞侧或小脑转移灶失去补偿功能、未能缓解渗透疗法、抗放疗、术后复发或有转移灶并发症(出血、感染或脑脊液滞流)的生命威胁，一般需要手术紧急减压，包括脑室穿刺引流、分流、开颅减压、放置减压装置、切除肿瘤或(和)。选择性手术死亡率8.5％～32％，中位生存期为3.6～9.1个月，1年以上生存率13％～45％。
       5.综合治疗&nbsp选择性手术和放疗的综合治疗可以进一步提高疗效。中等生存期：未治疗的脑转移为1~2个月，糖皮质激素治疗可延长至2.5放疗者约3~6个月。选择性手术者约为3.6～9.1一个月。1981年以前的一些报道称，手术和放疗的综合治疗并没有显著改善生存期；1987年Smalley简单手术中位生存期为选择性孤立病灶11.5选择性手术联合辅助放疗一个月，中位生存期为21.0一个月比简单的手术人员要好。这与病变定位技术的改进和更好的手术选择和综合治疗密切相关。高度恶性肿瘤脑转移治疗后2年以上较少，其中大部分主要进行放疗、激素、化疗；部分选择性手术和综合治疗的5年生存率可达到2.5％至13.0％。脑转移预后与早期发现、转移癌大小、孤立病变不在关键部位、无或轻症状和（或）体征、原发病变间隔时间长、无其他转移病变发现有关。
       (二)预后
       手术和放疗剂量≥39Gy者只11％剂量&lt39Gy者复发率达31％;并且可以发现有脑CT与前后治疗结果相比，中位生存期从6个月增加到8.9一个月；一年生存率22％增至44％，2年生存率自10％增至24％;死亡率由10％减至9％。