结肠息肉和息肉病治疗前的注意事项

       (一)治疗

       由于息肉的性质难以从肉眼判断，一般应在发现后进行手术切除或切除，并选择不同的治疗方案，因为息肉或腺瘤的大小、数量、蒂或蒂和息肉的性质不同。

       1.手术方法

       （1）陷阱凝切法:首先吸收附着在息肉周围的粘液和粪便，抽出并注入空气，以替代肠道中可能含有的氢气和甲烷，防止电灼时爆炸。近息肉张开环套，避免环过于靠近肠壁，损坏肠壁致死穿孔。插入后，根据蒂的厚度选择不同的电流功率，切割不要太快，切割缓慢，止血完善(图9)。

       (2)活检钳凝切法:对0.5cm广基病变全部用活检钳咬住，提起基底呈幕状的狭窄假蒂，然后通电流凝固几秒钟，局部呈灰白色，可咬紧活检钳，拉下组织进行病理检查。

       (3)电凝器燃烧法:多为0.5cm以下病变多为良性，钳切不能切除的，接触电凝止血器后可用凝固电流烧灼切除。但不要太深，以免穿孔或延迟穿孔，这可能发生在术后2～7天。

       （4）手术治疗：息肉和息肉病的手术治疗一般包括：局部切除、肠壁切除、肠段切除、次全结肠或全结肠直肠切除。这取决于息肉的数量、蒂和位置：①内腔镜下有蒂单个圈套、电灼(凝)或结扎切除。对于体积较大的人，不易切除或切除圈套，也可选择切除肠壁和肠段。②无蒂或广蒂(图10)位于腹腔反折以下的进行局部切除，包括基底部肠壁或肠段切除。③腺瘤病，包括家族性、非家族性，Gardner与Turcot所有疾病都有许多肠瘤，容易癌变，并且发生在早期。例如，家族性腺瘤疾病通常在50岁之前癌变。因此，提倡诊断患者全结肠直肠切除术和回肠造瘘术，但给年轻患者带来终身生活不便。因此，有些人提倡全结肠切除术与回肠直肠一致。留下的直肠是癌症的来源吗，St Mark资料25年随访仅6.5％直肠癌的发生，而且大多是早期的，所以术后严格的随访是必要的。最近，一些人提倡直肠切除术和残留直肠粘膜剥离，以保留下直肠肌管，直接与下直肠一致。简而言之，保留肛门功能，虽然增加了手术的难度，但可以避免终身回肠造瘘，也很容易被患者接受。

       2.手术选择

       (1)内镜下切除有蒂息肉及无蒂息肉：有蒂息肉于结肠镜检时一并圈套摘除，无蒂息肉小的可电灼摘除，大的可黏膜下注生理盐水。圈套电灼摘除后常见并发症为术后出血，0.1％～0.2％。

       术后1～3每年随访一次，包括进展性腺瘤原位癌或高度非典型增生。由于腺瘤息肉淋巴管贯穿粘膜肌层，严重非典型增生癌仅限于粘膜，无淋巴结转移。

       有蒂息肉可圈套切除。无蒂息肉的治疗方法如下:①<0.5cm活检钳凝除法可将息肉全部切除，标本送病理检查；②0.5～1.0cm可采用圈套凝切；③若多发性且逐一钳除不易者宜手术切除，肉眼判断为良性者，可采用电凝灼除法去除病灶。<0.5cm者可用活检钳凝除法将息肉全部切除，标本送病理检查;②0.5～1.0cm者可用圈套凝切;③如为多发性且逐一钳除不易者宜手术切除，肉眼判断为良性者，可采用电凝灼除法去除病灶。

       (2)手术切除:>>2cm绒毛状广基腺瘤不应通过结肠镜检查分块切除，而应通过手术切除。腹膜以上不能通过内镜切除的患者，应直接通过结直肠癌手术治疗。因此，超过三分之一的患者伴有浸润性癌变；能通过内镜切除的患者，切除后应仔细进行病理检查，发现浸润性癌症时应根治。腹膜折叠以下的患者可通过肛门或骶行局部切除。

       (3)腺瘤癌变的治疗原则:

       ①癌症局限于粘膜层原位癌:一致认为局部切除可以，但需要病理证实。

       ②恶性息肉：浸润腺瘤伴癌，侵入粘膜和粘膜，结肠镜下切除易残留和淋巴结转移，因此提倡确认为恶性的人应再次进行手术。小扁平的人可以先切除息肉，怀疑内镜检查是恶性的，需要手术切除，所以在内镜切除时局部注入India ink，病理诊断后，在进一步手术中进行标记。恶性肿瘤切除后3～6每月随访，复发后切除肠段。

       ③浸润癌：癌变穿透黏膜下层时，处理意见不一。手术方式的选择主要取决于癌转移及复发的危险度。Nivation淋巴结总转移率为347例浸润癌9％，无蒂腺瘤恶性变的转移率15％，癌残留6％。有蒂的转移率7.8％，其中癌残留2.3％。淋巴结转移率仅限于有蒂或腺瘤头部的患者3％，当癌症进入颈部和基部时，淋巴转移率为20％。

       腺瘤癌变时有以下四个特征，局部切除可行：A.结肠镜检查和病理检查证实腺瘤完全切除；B.癌细胞分化良好；C.切缘无癌;D.无血管和淋巴管受累。四项淋巴结转移率为<2％，而且不高于肠切除术后的死亡率。淋巴结转移率达到相反的四个特征41.7％。目前，大多数学者同意以下原则：浸润癌仅限于带蒂腺瘤头部，上述患者不需要行肠切除术，局部切除可以密切随访。<2％，且不高于肠切除术后的死亡率。如果具有相反的4项特征，其淋巴结转移率达41.7％。目前多数学者同意下述原则：浸润癌局限于带蒂腺瘤头部且具备上述各项者不需行肠切除术，局部切除加密切随访即可。

       行肠切除术有以下四项之一：A.头部有浸润性癌，分化差；B.癌细胞侵入粘膜下淋巴管或静脉；C.切缘有癌;D.浸润性癌，广基腺瘤。Morson应用上述原则完全切除浸润性癌行腺瘤，随访5年，无复发。少数人不同意上述原则，认为所有含浸润性癌的腺瘤都应进行标准肠切除术。

       ⑤腺瘤癌渗入肌层：一般认为，无论分化如何，都需要根治。但也有报道称，T2局部切除期直肠下段癌症放疗，疗效满意。

       (二)预后

       息肉病有明显的癌变倾向。Lockhart-Mummcry曾预言“每个息肉病患者，让它自然发展，最终都会癌变。单纯性息肉病主要分布在直肠和乙状结肠，息肉直径最大4cm，癌变已经存在。当患者因症状加重而接受治疗时，癌变率为。36％(Hullsiek)或73％(Dukes)。癌变的倾向性被认为与基因变异对致癌因的敏感性增加有关。

       病程长短与息肉病癌变率呈正相关。Muto统计59例患者癌变，5年内癌变率为12.7％，5～10年病程者达41.8％，10年以上病程癌变率较高(45.4％)。20年后，该组4例病例未发现癌变。

       癌症与年龄有关。这种疾病大多发生在20岁左右，10岁以前，40岁以后。癌症大多在30岁以后，比普通人早10～20年。Dukes分析大组病例后，认为从发病到癌症诊断的平均相隔8～15年(表6)29％，20～29岁为38％，30～39岁为82％，50～59岁为92％。

       多中心性息肉病患者多，直肠和乙状结肠癌患者多。临床活检时应注意这些特点。

       手术或电灼治疗后，单纯性息肉病残留的大肠粘膜有重形息肉的倾向，再形成的息肉称为“复发性息肉”。Jackman在56例术后随访中发现，70％复发性息肉可出现，其中12.5％发展为癌症，近年来提倡结肠全切。但到1962年，世界上还报告了10例单纯性息肉病自发消退的病例，其机制尚不清楚。