二度房室传导阻滞治疗前的注意事项

       (一)治疗

       1.无症状二度Ⅰ房间传导阻滞的患者 治疗因阻滞位置不同而不同。阻滞区位于房间结者(如绝大多数二次)Ⅰ型房传导阻滞通常不需要治疗，但需要定期随访。当阻滞区位于希望-浦系统中的二度Ⅰ房间传导阻滞，虽然没有症状，但也应密切观察。必须积极治疗原发病，消除诱因，对症治疗。心脏起搏治疗应考虑，因为这种心律非常不稳定，可以突然发生心脏停搏或发展为高度或三度房间传导阻滞。这在器质性心脏病患者中更为常见。

       2.有症状的(尤其是有晕厥史的)第二次Ⅰ型房传导阻滞的患者 无论其阻滞区的位置如何，都应积极治疗。如果系房结阻滞，心率太慢，可以使用阿托品0.3mg2~3次/口服d，或阿托品0.3～0.5mg皮下注射1~2次/d。它可以直接改善房间的传导，减少房间结和房间束上部的二度Ⅰ型房传导功能。但也有例外，心房率在运动或使用阿托品后加快，Ⅰ房间结的阻滞反而加重了。异丙肾上腺素也可以使用1mg加入5％葡萄糖液500ml慢慢滴注中静脉(注意调节剂量)，使用氨茶碱。

       3.儿童二度Ⅰ治疗型房传导阻滞 儿童不应认为二次Ⅰ型房室传导阻滞是良性表现，因为一些研究表明儿童患者约有50％未来可发展为完全性房间传导阻滞，部分儿童可发生晕厥。因此，应加强对这类儿童的随访观察。

       4.急性心肌梗死时二度Ⅰ房间传导阻滞的治疗 不常发生在前壁心肌梗死中，一旦发生，表明是广泛的希氏束、浦肯野纤维损伤，容易发展为高房间传导阻滞。发生在下壁心肌梗死中，主要是由迷走神经张力增加引起的，主要是良性的，通常不需要治疗。如果心率明显减慢或有症状，可使用阿托品0.3mg，3次/d，口服或皮下注射；或口服氨茶碱；0.1g，3次/d。但个别急性下壁心肌梗死伴二度Ⅰ室性心动过速、心室颤动可突然发生在型房传导阻滞者，因此应密切观察(图11)。

       5.二度Ⅰ房间传导阻滞结合房间性心律失常 如房间性心动过速、心房扑动、心房颤动等。，也要积极处理，尽快控制室上性心动过速。但是心动过速者不能使用。β受体阻滞剂、洋地黄、普鲁卡因胺和其他抑制房间传导系统的药物。这给治疗带来了一些困难。有些人提倡超速心室起搏治疗，但心房颤动的疗效不确定。其他人则提倡低能量（50~100J)直流电击复律。复律后仍有复发倾向的，可考虑用小剂量奎尼丁维持疗效。

       6.二次房间传导阻滞伴有偶发性室性期前收缩 不能处理。如果是频繁的室性期前收缩，往往是严重致命心律失常的前兆。静脉滴注或静脉滴注25~50mg利多卡因使其消失。但利多卡因对房间传导阻滞有影响(虽然半衰期很短)，所以要密切观察。

       洋地黄中毒导致二次房间传导障碍的，应立即停止使用洋地黄并密切观察。如果心率很慢，可以考虑使用阿托品或异丙肾上腺素来提高心率。如果没有低钾血症，应避免补充钾。

       基本和二次治疗Ⅰ型房传导阻滞相同。

       急性心肌梗死伴二度心肌梗死Ⅱ型房传导阻滞QRS不宽者，心室率为45～50/min，可以仔细观察。心室率低于40次/min，异丙肾上腺素可用于频率不稳定或低血压的患者。QRS加宽者应高度警惕其发展为高度或三度房间传导障碍。必要时，应安装临时心脏起搏器或永久性心脏起搏器（如心绞痛、心力衰竭或休克）。积极治疗原发性疾病。

       (二)预后

       大多数二度Ⅰ房间传导阻滞患者的阻滞部位在房间结。病因多为迷走神经兴奋、药物中毒和少数器质性心脏病，通常预后良好，多为暂时性心律失常。但也可发展为高度或三度房间传导阻滞，少数患者也可发展为致命的室性心律失常。

       二度Ⅱ几乎所有类型房间的传导阻滞都发生在希氏束和双侧支撑水平（希氏束下），几乎都是病理性的。这种心律失调可能会突然发生心脏停搏或进展为三度房间传导阻滞。急性心肌梗死伴有二次性心肌梗死Ⅱ积极治疗原发病后，部分病例持续数分钟或数天，最终消失。