诊断后应立即进行手术。如发现腹腔出血,应首先检查实质性器官和肠膜血管,发现出血病变,酌情处理,然后检查肠道,人屈韧带开始逐段检查。有时很难发现小肠的开始、终端、粘附的肠段和进入疝囊的肠环很容易损坏,应特别注意。穿孔可轻轻夹住,防止肠道内容继续溢出,完成所有小肠检查后,根据发现酌情处理。

小肠损伤治疗前的注意事项

       小肠创伤的治疗取决于其程度和范围。新鲜的穿孔或线性裂缝可以缝合和修复。肠壁缺损大,严重挫伤导致肠壁活力丧失,或某一肠段有多个穿孔。

       肠系膜挫伤常导致严重出血或血肿。治疗包括适当止血和切除导致循环不良的肠段。修复系膜裂孔,防止内疝。偶尔,肠系膜动脉骨干损伤需要进行血管修复或吻合等重建。应避免广泛的小肠切除,导致短肠综合征。系膜静脉侧枝循环丰富。虽然大型静脉损伤结扎后不会导致循环障碍,但应谨慎。

       (一)治疗

       创伤性小肠破裂的预后与治疗是否及时合理有很大关系。对于多发性复合损伤中的肠道破裂,治疗应分为优先级和优先级,采取综合措施,治疗休克是第一位的。除个别危重手术或最简单、最有效的手术外,所有有有手术指征的患者都应手术治疗,因为这些患者不能通过非手术缓解休克,不可能等待病情稳定后再进行手术。值得一提的是,积极的手术准备充分,即使希望很小的危重病例,救援成功率也很高。

       1.非手术治疗

       (1)补液和营养:快速建立静脉通道,补充水和电解质,保持输液畅通,注意纠正水、电解质和酸碱平衡障碍。对于休克和严重弥漫性腹膜炎患者,可根据中心静脉压进行中心静脉插管补液,确定补液量。根据患者的具体情况,适当补充全血、血浆或人体白蛋白,并尽可能提供足够的热量。对于术后体质差、肠切除术后肠瘘的危重患者,可提供全胃肠外静脉营养,减少自身消耗,提高抗病能力。

       (2)禁食和胃肠道减压:减少消化液分泌,吸收胃肠道气体和液体,减少肠道内容物的持续溢出或感染扩散,减少细菌和毒素进入血液循环,有利于改善病情。

       (3)抗生素的应用:抗生素的应用对防治细菌感染有一定的作用,从而减少毒素的产生。广谱抗生素可在早期选择,然后根据细菌培养和药物敏感性试验的结果进行调整。对于严重的腹部感染,可选择第三代头孢菌素,如头孢他啶(复达欣)、头孢曲松(罗氏芬)等。

       (4)治疗感染性休克:小肠破裂并发感染性休克,应及时有效抢救。其措施包括:①快速补充足够的血容量:主要是平衡盐溶液,配合适量的血浆和全血。如果早期能及时补充血容量,休克往往能得到改善和控制。②纠正酸中毒:在传染性休克中,酸中毒发生较早且严重。酸中毒会加重微循环功能障碍,不利于血容量的恢复。在补充血容量的同时,从另一条静脉滴注5%碳酸氢钠200ml以后根据CO2补充结合力或动脉血气分析的结果。③应用皮质类固醇:常用地塞米松,20~40mg/次,1次/4h。④心血管药物的应用毒血症时,心功能受到一定程度的损害,可使用毛花苷C多巴胺、间羟胺(阿拉明)等常用药物。⑤广谱抗生素大剂量使用。

       2.手术探测 小肠损伤的治疗通常与腹部损伤的治疗同时进行。在处理小肠损伤的同时,也应综合考虑其他部位的损伤,而不考虑一个或另一个,导致治疗延误。

       (1)探索指征:①有腹膜炎体征,或开始不明显,但随着时间的推移,腹膜炎症加重,肠鸣音逐渐减弱或消失;②腹腔穿刺或腹腔灌洗液阳性检查;③X发现有气腹的线腹平片;④来医院时已晚,有典型的受伤史,腹胀、休克者,应积极为手术探索创造条件。

       (2)手术检查:麻醉稳定后,应进一步清洁开放性腹部损伤引起的污染伤口和内脏,以防止更多的腹部污染。

       开腹检查一般取右侧中切口或右侧腹直肌切口,切口中点平脐,必要时可向上向下延伸。

       进入腹部后,如果腹腔内有大量血液积累,应按以下顺序进行检查:肝、脾、两侧膈肌、胃、十二指肠、十二指肠空肠曲、胰腺、大网膜、肠及其系膜,最后检查盆腔器官。大量的血块通常表明出血部位在血块较多的地方。只有在出血得到控制后,我们才能专注于肠道损伤的发现和处理。在检查过程中,我们不能忽视和遗漏肠道膜或隐藏在血肿中的穿孔。当肠道有许多损伤时,裂缝通常是双数。如果检查中只看到单数伤口,我们应该尝试找到另一个隐藏的伤口。

       肠系膜撕裂可能导致剧烈出血。控制肠系膜出血后,应仔细观察肠环颜色的变化和血液供应。如果肠壁呈紫色,热盐水不能恢复,则反映肠道血液循环障碍不可逆转,必须按坏死肠环切除。当系膜破裂损伤垂直于肠道时,导致循环障碍的机会较少,超过3cm与肠道平行的肠系膜破裂容易引起血液循环障碍,必须切除部分肠道。对于系膜内血肿进行性增加的人,应纵向切开,清除血凝块和结扎出血点,观察肠道是否有血液循环障碍。当血管损伤较大时,应修复缝合,以防止大结扎膜根部血管引起的广泛肠坏死。检查后,可间歇缝合肠系膜切口。

       开腹后未见严重出血或有效控制出血后,应有序Treitz韧带或失明部位开始逐段检查小肠及其系膜。将肠环逐一拖出切口,仔细检查肠管和肠系膜损伤。注意小破裂和隐藏的小穿孔,防止肠内容物继续流向腹腔,可暂时使用Allis钳夹和盐水纱布包裹,待整个肠道检查完毕后。

       (3)手术原则及方法:

       ①肠道修复:适用于新鲜的小穿孔或线性裂缝,可间歇缝合。缝合前,应进行彻底的创新,切除裂缝周围失活的组织,整理出血良好的肠壁,防止术后肠道破裂或肠瘘。

       ②肠切除术:肠切除术适用于:A.肠壁裂缝缺损大,伤口不整齐,污染严重,缝合后肠腔狭窄可能发生纵向裂缝;B.小段肠管区域内有许多不规则穿孔;C.肠道有严重挫伤或出血;D.肠道系膜缘有大量血肿;E.肠壁有大血肿;F.超过肠壁和系膜3cm上述大段撕裂;G.严重挫伤、横行撕裂或撕裂导致肠壁血运障碍;H.肠道受到严重挤压损伤,无法确认腹腔后肠道是否没有继发性肠坏死;I.有些人认为,当撕裂长度等于或超过肠道直径时50%或当一小段肠道多处撕裂的总长度等于或大于肠道直径时50%肠道切除术应随时进行。

       在肠切除吻合过程中,为防止吻合口瘘和肠裂开,应注意断端血液循环,防止局部供血障碍,认真处理肠壁和肠系膜出血点,防止吻合口和系膜血肿。

       ③肠瘘:空肠回肠穿孔超过36~48h,肠道挫伤或腹部污染特别严重,特别是当肠道切除术中不允许一致时,可以考虑肠外造口。术后身体恢复后,腹腔条件改善,再进行造口。肠造口手术会导致消化道内容物的流失,应尽量避免在空肠破裂处造口。

小肠损伤治疗前的注意事项

       ④腹腔冲洗:除彻底清除污染物和液体外,应使用严重腹腔污染5~8加热生理盐水反复冲洗腹腔。

   

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