小肠损伤治疗前的注意事项

       诊断后应立即进行手术。如发现腹腔出血，应首先检查实质性器官和肠膜血管，发现出血病变，酌情处理，然后检查肠道，人屈韧带开始逐段检查。有时很难发现小肠的开始、终端、粘附的肠段和进入疝囊的肠环很容易损坏，应特别注意。穿孔可轻轻夹住，防止肠道内容继续溢出，完成所有小肠检查后，根据发现酌情处理。

       小肠创伤的治疗取决于其程度和范围。新鲜的穿孔或线性裂缝可以缝合和修复。肠壁缺损大，严重挫伤导致肠壁活力丧失，或某一肠段有多个穿孔。

       肠系膜挫伤常导致严重出血或血肿。治疗包括适当止血和切除导致循环不良的肠段。修复系膜裂孔，防止内疝。偶尔，肠系膜动脉骨干损伤需要进行血管修复或吻合等重建。应避免广泛的小肠切除，导致短肠综合征。系膜静脉侧枝循环丰富。虽然大型静脉损伤结扎后不会导致循环障碍，但应谨慎。

       (一)治疗

       创伤性小肠破裂的预后与治疗是否及时合理有很大关系。对于多发性复合损伤中的肠道破裂，治疗应分为优先级和优先级，采取综合措施，治疗休克是第一位的。除个别危重手术或最简单、最有效的手术外，所有有有手术指征的患者都应手术治疗，因为这些患者不能通过非手术缓解休克，不可能等待病情稳定后再进行手术。值得一提的是，积极的手术准备充分，即使希望很小的危重病例，救援成功率也很高。

       1.非手术治疗

       （1）补液和营养：快速建立静脉通道，补充水和电解质，保持输液畅通，注意纠正水、电解质和酸碱平衡障碍。对于休克和严重弥漫性腹膜炎患者，可根据中心静脉压进行中心静脉插管补液，确定补液量。根据患者的具体情况，适当补充全血、血浆或人体白蛋白，并尽可能提供足够的热量。对于术后体质差、肠切除术后肠瘘的危重患者，可提供全胃肠外静脉营养，减少自身消耗，提高抗病能力。

       （2）禁食和胃肠道减压：减少消化液分泌，吸收胃肠道气体和液体，减少肠道内容物的持续溢出或感染扩散，减少细菌和毒素进入血液循环，有利于改善病情。

       （3）抗生素的应用：抗生素的应用对防治细菌感染有一定的作用，从而减少毒素的产生。广谱抗生素可在早期选择，然后根据细菌培养和药物敏感性试验的结果进行调整。对于严重的腹部感染，可选择第三代头孢菌素，如头孢他啶（复达欣）、头孢曲松（罗氏芬）等。

       (4)治疗感染性休克:小肠破裂并发感染性休克，应及时有效抢救。其措施包括:①快速补充足够的血容量：主要是平衡盐溶液，配合适量的血浆和全血。如果早期能及时补充血容量，休克往往能得到改善和控制。②纠正酸中毒：在传染性休克中，酸中毒发生较早且严重。酸中毒会加重微循环功能障碍，不利于血容量的恢复。在补充血容量的同时，从另一条静脉滴注5％碳酸氢钠200ml以后根据CO2补充结合力或动脉血气分析的结果。③应用皮质类固醇：常用地塞米松，20～40mg/次，1次/4h。④心血管药物的应用毒血症时，心功能受到一定程度的损害，可使用毛花苷C多巴胺、间羟胺(阿拉明)等常用药物。⑤广谱抗生素大剂量使用。

       2.手术探测 小肠损伤的治疗通常与腹部损伤的治疗同时进行。在处理小肠损伤的同时，也应综合考虑其他部位的损伤，而不考虑一个或另一个，导致治疗延误。

       (1)探索指征:①有腹膜炎体征，或开始不明显，但随着时间的推移，腹膜炎症加重，肠鸣音逐渐减弱或消失；②腹腔穿刺或腹腔灌洗液阳性检查；③X发现有气腹的线腹平片；④来医院时已晚，有典型的受伤史，腹胀、休克者，应积极为手术探索创造条件。

       （2）手术检查：麻醉稳定后，应进一步清洁开放性腹部损伤引起的污染伤口和内脏，以防止更多的腹部污染。

       开腹检查一般取右侧中切口或右侧腹直肌切口，切口中点平脐，必要时可向上向下延伸。

       进入腹部后，如果腹腔内有大量血液积累，应按以下顺序进行检查：肝、脾、两侧膈肌、胃、十二指肠、十二指肠空肠曲、胰腺、大网膜、肠及其系膜，最后检查盆腔器官。大量的血块通常表明出血部位在血块较多的地方。只有在出血得到控制后，我们才能专注于肠道损伤的发现和处理。在检查过程中，我们不能忽视和遗漏肠道膜或隐藏在血肿中的穿孔。当肠道有许多损伤时，裂缝通常是双数。如果检查中只看到单数伤口，我们应该尝试找到另一个隐藏的伤口。

       肠系膜撕裂可能导致剧烈出血。控制肠系膜出血后，应仔细观察肠环颜色的变化和血液供应。如果肠壁呈紫色，热盐水不能恢复，则反映肠道血液循环障碍不可逆转，必须按坏死肠环切除。当系膜破裂损伤垂直于肠道时，导致循环障碍的机会较少，超过3cm与肠道平行的肠系膜破裂容易引起血液循环障碍，必须切除部分肠道。对于系膜内血肿进行性增加的人，应纵向切开，清除血凝块和结扎出血点，观察肠道是否有血液循环障碍。当血管损伤较大时，应修复缝合，以防止大结扎膜根部血管引起的广泛肠坏死。检查后，可间歇缝合肠系膜切口。

       开腹后未见严重出血或有效控制出血后，应有序Treitz韧带或失明部位开始逐段检查小肠及其系膜。将肠环逐一拖出切口，仔细检查肠管和肠系膜损伤。注意小破裂和隐藏的小穿孔，防止肠内容物继续流向腹腔，可暂时使用Allis钳夹和盐水纱布包裹，待整个肠道检查完毕后。

       (3)手术原则及方法:

       ①肠道修复：适用于新鲜的小穿孔或线性裂缝，可间歇缝合。缝合前，应进行彻底的创新，切除裂缝周围失活的组织，整理出血良好的肠壁，防止术后肠道破裂或肠瘘。

       ②肠切除术：肠切除术适用于：A.肠壁裂缝缺损大，伤口不整齐，污染严重，缝合后肠腔狭窄可能发生纵向裂缝；B.小段肠管区域内有许多不规则穿孔；C.肠道有严重挫伤或出血；D.肠道系膜缘有大量血肿；E.肠壁有大血肿；F.超过肠壁和系膜3cm上述大段撕裂；G.严重挫伤、横行撕裂或撕裂导致肠壁血运障碍；H.肠道受到严重挤压损伤，无法确认腹腔后肠道是否没有继发性肠坏死；I.有些人认为，当撕裂长度等于或超过肠道直径时50％或当一小段肠道多处撕裂的总长度等于或大于肠道直径时50％肠道切除术应随时进行。

       在肠切除吻合过程中，为防止吻合口瘘和肠裂开，应注意断端血液循环，防止局部供血障碍，认真处理肠壁和肠系膜出血点，防止吻合口和系膜血肿。

       ③肠瘘：空肠回肠穿孔超过36～48h，肠道挫伤或腹部污染特别严重，特别是当肠道切除术中不允许一致时，可以考虑肠外造口。术后身体恢复后，腹腔条件改善，再进行造口。肠造口手术会导致消化道内容物的流失，应尽量避免在空肠破裂处造口。

       ④腹腔冲洗：除彻底清除污染物和液体外，应使用严重腹腔污染5～8加热生理盐水反复冲洗腹腔。