新生儿休克治疗前的注意事项

       (一)治疗

       早期诊断，尽快恢复有效血容，改善心血管功能，纠正酸中毒，防止细胞死亡。治疗原发病。

       1.去除病因 试着找出原因。只有消除原因，其他抗休克措施才更有效。心肌炎患者应积极控制炎症治疗；严重心律失常患者应控制心律失常。先天性心脏病患者必要时应进行手术。败血症休克应有效控制感染，必要时应使用肾上腺皮质激素对抗内毒素。

       2.支持治疗 严格监测，记录儿童心率、血压、中心静脉压、体温、呼吸频率、皮肤颜色、尿量等与休克相关的指标，做必要的实验室检查，及时发现病情变化，修改治疗方案。注意保温和氧气供应，保持呼吸道畅通，尽快给予氧气，面罩或头罩给予氧气，氧气流量应足够大。

       3.补充血容量，纠正酸中毒

       (1)酸中毒可用5％碳酸氢钠可根据血气结果计算所需碳酸氢钠量，先给予半量，1～2h然后根据血气分析结果给出第二次量，pH>7.25没有必要补充碱。由于稀释，新生儿休克有心功能损伤5％碳酸氢钠液或其他张液具有扩容作用。纠酸后，不宜在短时间内大量扩容。最好监测CVP，CVP0.8kPa小心扩容。扩容纠酸一般为4～6h。氯化钠溶液1/2可用于酸中毒纠正10ml/kg，必要时，血浆、全血或人血白蛋白可扩容。治疗开始1h内液体量可在20ml/kg以内，以后4～5h内液控制在10ml/(kg·h)。低血容量休克可适当增加，心源性休克可适当限制液体量，主要是改善心功能。有效者血压升高，心率稳定，皮肤灌注良好，尿量>1ml/(kg·h)。

       (2)各种休克的纠酸扩容治疗重点：

       ①输血：低血容量休克引起的失血：主要为输血，选择全血输入，第一剂10～20ml/kg，30min输血量按以下公式计算：

       Hb缺失(g/dl)×6×体重(kg)=全血毫升。

       ②补液：失水引起的低血容量休克采用三段补液法。

       第一阶段:等张含钠液，一般用2∶1(0.9％NaCl∶1.4％ NaHCO3)液10～20ml/kg，于0.5～1h如果酸中毒重，可以适量增加内输入NaHCO3。计算方法：5％NaHCO3 ml数=需提高的BE×体重×0.5(在2∶1已输入液体NaHCO3也应计算在内)。

       第二阶段:1/2含钠液30～40ml/kg，4～6h内输入。

       第三阶段：休克纠正后，每小时使用1/5片含钠液6～8ml/kg给出速度。酸中毒纠正后，应补钙，见尿补钾。扩张的有效指标是血压升高、心率稳定、皮肤灌注良好、每小时尿量>1ml/kg。中心静脉压如有条件测定，输液量和速度可根据其调节。

       ③感染性休克：新生儿感染性休克中心静脉压不低，大量渗液扩张应谨慎。一般来说，根据血气计算所需5％NaHCO3 ml数=BE×体重(kg)×0.5。如果没有血气测定，可以等张(1.4％)NaHCO3 12ml(2mEq)/kg，缓慢静脉注射稀释1倍(加等量生理盐水)，通常先给1/2量，1～2h然后给余量。纠酸后，可给1/2生理盐水，4～6h内给10ml/(kg·h)。严格控制维持液4～6ml/(kg·h)，因为感染性休克没有液体留在体外，只是在体内重新分配。

       4.应用血管活性药物 在扩大血容量、纠正酸中毒的基础上，必须使用血管活性药物。常用药物如下：

       (1)儿茶酚胺：

       ①多巴胺：主要兴奋β-受体可增强心肌收缩力，有选择地扩张心脏、大脑、肾脏等重要器官的血管，有利于血液灌注。中小剂量可增加心脏排血量，外周阻力不变或降低，大剂量可增加外周阻力。新生儿的常用剂量是5～10?g/(kg·min)，静脉持续滴滴。

       ②多巴酚丁胺：多巴胺的同工异构体主要作用于增加心肌收缩力，对外周血管无影响。多巴酚丁胺可用于心源性休克或低排出休克。常用剂量为5～15?g/(kg·min)，静脉持续滴滴。

       ③当心率较慢时，可使用异丙肾上腺素。0.1?g/(kg·min)持续点滴，保持心率120～160次/min。

       (2)抗胆碱能药物:能缓解血管平滑肌痉挛，降低外周阻力。常用药物有:

       ①山莨菪碱(654-2)：每次0.2～0.5mg/kg。

       ②每次0.03～0.05mg/kg，每10～15每分钟慢慢注射一次静脉，3～5如果次数无效，则停止用药。有效者延长间隔，逐渐停止用药。新生儿对山脊药物更敏感。如果剂量稍大，就会出现心率加快、瞳孔扩张等毒性反应。效率接近中毒，难以掌握。因此，应谨慎使用。

       5.钠洛酮 内源性阿片类物质在休克期间释放的血液显著增加，β-内啡肽水平的增加放松了血管平滑肌，增加了渗透性，降低了血压。纳洛酮是吗啡受体拮抗剂，能有效拮抗β-休克引起内啡肽，使血压升高。0.01～0.03mg/kg，必要时静脉注射30min重复。

       6.肝素 可发生新生儿休克DIC，对疑有DIC的患儿多主张早期应用肝素。轻症可应用超小剂量肝素治疗，即肝素1U/(kg·h)静脉滴注。严重休克，有明显的微循环障碍和DIC肝素剂量增加至0.5～1.0mg/(kg·h)，用1～2第二，如果有效，则改为超小剂量。超小剂量治疗剂量小，灭活快，副作用小，应用安全。

       7.呼吸支持治疗 新生儿休克时给予呼吸支持的指征：

       (1)临床表现:呼吸衰竭症状，如呼吸困难、呼吸减慢或呼吸暂停。

       (2)血气分析:休克儿童PaCO2>8.0kPa(60mmHg)，在吸入50％氧时PaO2