先天性小肠闭锁和肠狭窄是由什么原因引起的？

       (一)病因

       没有理论能成功地解释各种小肠闭锁的原因。20世纪50年代以后，许多学者通过动物实验和临床研究提出了胎儿小肠闭锁的几个原因。

       1.胎儿肠道损伤和肠系膜血管事故Louw和Bamal(1955)胎狗成功制成小肠闭锁模型后，大量实验研究证明，任何导致胎儿肠道损伤和肠系膜血管缺血的原因都可能导致肠闭锁和肠狭窄。Courtosis,Santulli和Evans均证实胎儿在宫内发生肠扭转、套叠、内疝及穿孔之后形成各种类型肠闭锁。Bland和Sutton指出胎儿脐环收缩过快，压迫中肠也发展为肠闭锁和狭窄。Seashore(1987)报道Apple-Peel闭锁中54％并存肠旋转不良，这些病例发生在宫内中肠扭转、肠系膜上动脉栓塞和苹果皮样闭锁畸形中。吴荣德、李伟兴等国内人报道，宫内肠套叠导致肠锁。在手术中或切除标本时，可以看到闭锁部分有肠套叠的残余肠段，或者肠套叠与肠锁并存。最近，鲍南用双极电凝针加热鸡胚胎肠血管，制成Ⅰ型和Ⅱ鸡肠闭锁。上述事实证明，任何导致胚胎或胎儿肠道缺血的原因都是肠闭锁的原因。

       2.家族遗传因素 Lewis(1953)报告单卵生儿同患Ⅰ型回肠闭锁，Blyth和Dickon(1960)两个家庭共有8人同患Apple-Peel以后也会有同样的报道。许多学者认为，Apple-Peel闭锁和多发性闭锁是常染色体隐性遗传病。Nishikawa(1985)还报道其他畸形共存1例Apple-Peel闭锁伴有13号染色体长臂缺失(13q-)。虽然确切的遗传基因尚未完全清楚，但这种疾病的明显遗传倾向已经得到了广泛的关注。

       3.肠系膜上动脉发育异常 Jimenez和Reiner曾为Apple-Peel闭锁儿童死后动脉造影，发现肠系膜上动脉畸形。肠系膜上动脉起点正常。出发后，进入横结肠系膜，沿结肠盲肠狭窄的系膜缘逆行至近端空肠。这可能是由于小肠系膜缺乏原发性，导致肠系膜上动脉失去支撑结构，导致动脉特别是小肠动脉支发育缺陷，形成成本型闭锁。其他作者也报道了肠系膜血管分支畸形的报道。

       4.胚胎期肠道空化障碍 一些学者认为，食道上部、十二指肠、空肠上部和结肠闭锁和狭窄是由胚胎期肠道空化不完全引起的。江泽西报道说，在空肠闭锁切除标本组织观察中，闭锁处的肠腔充满了上皮和粘膜，导致肠腔闭塞或只有腔隙。一些肠粘膜表现为多个空化不完全的膜间隔，如竹节，一些表现为粘膜与粘膜下组织之间的桥梁连接。这些病理形式证明，肠道空化障碍导致闭锁。

       (二)发病机制

       1.病理分型 空、回肠闭锁多为单发，多发性闭锁发生率各家报道不一，为6％～32％。多采用病理分类Grosfeld改良法(图1)。

       闭锁Ⅰ类型:隔膜闭锁。肠腔被隔膜堵塞，肠管和系膜保持连续性。隔膜中心可有针孔大小的孔隙(隔膜边缘的孔隙很少)。

       闭锁Ⅱ类型：盲端闭锁。闭锁两端的肠管都是盲袋，两端有索带连接，肠系膜保持连续。索带一般长几厘米，也有40cm者。

       闭锁Ⅲa类型:盲端闭锁，肠系膜分离。闭锁两端为盲袋，盲端间肠系膜为V形缺损。

       闭锁Ⅲb类型：苹果皮样闭锁(Apple-Peel锁定）。锁定位于空肠的近端，两个盲端分离。肠道膜上动脉发育异常，仅保留第一个空肠支和右结肠动脉。回结肠动脉已成为锁定远端小肠的唯一营养血管。小肠膜是自由的，小肠周围的血管支形就像一串切割的苹果皮。由于缺乏肠道膜固定，很容易发生肠道扭转。整个小肠长度明显缩短，甚至形成短肠综合征。

       闭锁Ⅳ类型:多发性闭锁。小肠多处闭锁，可呈现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa类型并存。闭锁部位不同。小肠和结肠同时多发性闭锁的人很少。

       各种小肠闭锁Ⅰ型和Ⅱ型最常见，占总数的58％～65％。

       2.病理改变

       (1)空回肠闭锁:肠闭锁小肠长度较正常新生儿明显缩短，平均为100～150cm，正常新生儿为250～300cm。闭锁近端肠管膨胀，直径可达4～6cm，肠壁水肿肥厚，蠕动功能差。严重者肠壁变薄，血液循环紊乱，坏死或穿孔，胎粪腹膜炎。闭锁远端小肠和结肠萎缩小，直径仅0.5cm左右肠腔不含气体和胎粪，只有少量不含胆汁的粘膜分泌物。有些病例发生在妊娠后期，远端肠腔内有正常的胎粪，因此出生后可排出胎粪。这些儿童大多是足月回肠闭锁，其结肠形态往往接近正常，闭锁的原因主要是宫内肠套叠。

       组织学检查显示，闭锁近端肠壁各层组织增厚，比例失衡。晚期肠壁薄、坏死或穿孔。闭锁远端肠壁也比正常肠壁增厚，但不如近端肠壁明显。闭锁两端肠肌间神经丛中神经节细胞数量明显减少，核偏位、深染。空化不完全残留的膜间隔或桥连接可见于空化闭锁肠腔。回肠闭锁肠腔内有坏死肠壁结构，肠膜内有圆形细胞浸润，表明系膜血管事故发生，血供障碍导致闭合

       锁。并发胎粪性腹膜炎，肠壁各层及系膜均见炎性细胞浸润及钙化灶。

       (2)肠狭窄:多为瓣膜样狭窄，狭窄程度不同。小人物只在瓣膜中心2～3mm直径小孔，大肠局部小窄环。

       有些病例还有胎粪腹膜炎。除上述病理变化外，还有广泛的肠粘连和钙化胎粪。此外，有些还伴有其他先天性畸形，如严重黄疸、胆道闭锁、食道闭锁、肠穿孔、脐膨出、肛门直肠闭锁、梅克尔憩室、肠重复畸形等消化道畸形，多指（脚趾）、尿道下裂、马蹄肾等泌尿系畸形，以及先天性心脏病等心血管畸形。小肠闭锁很少伴有先天性愚蠢。