急性硬脑膜下血肿治疗前的注意事项

       (一)治疗

       急性硬脑膜下血肿发展迅速，伤势严重。一旦诊断，应急尽快进行手术治疗。

       骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压：是急性硬脑膜下血肿临床治疗中最常用的方法。手术的具体方法仍存在争议。争议的焦点是骨瓣大小、硬脑膜是否缝合、颅骨是否保留等。所谓的去骨瓣减压，即放弃骨瓣，打开硬脑膜，只缝合头皮以减压。通常，除非手术前决定进行去骨瓣减压，并故意增加骨瓣，因此被称为大骨瓣减压。否则，骨瓣的大小和部位很难满足减压的要求。事实上，是否有必要采取减压措施，主要是在手术中决定的。因此，经常放弃骨瓣后，也需要将颞骨鳞片切除到颧弓水平，向前到前额眶突出后的蝶骨翼，使颞叶和部分额叶向外突出，减少对脑干和侧裂血管的压迫。但必须强调的是，去骨瓣减压应严格掌握指征，不得随意放弃骨瓣。需要注意的是，大骨瓣减压后，脑肿胀引起的脑位移位、变形、脑流动紊乱等不良后果，如：急性脑积水、脑积水、脑积水等。伴有严重脑挫伤和(或)脑水肿，术前形成脑疝，清除血肿后颅内高压缓解不满意，无其他残留血肿；弥散性脑损伤、严重脑水肿、脑疝形成，但无局限性大血肿可排除；术前双瞳孔扩大，脑直，术后颅内压一度改善，但很快就有上升趋势。

       近年来，世界著名的颅脑损伤专家和美国Becker教授主张采用标准外伤大骨瓣开颅术(Standard craniotomy of traumatic large bone flap)治疗单侧急性幕上颅内血肿和脑挫伤。由于标准外伤大骨瓣开颅术可满足以下手术要求：①清除额颞顶硬脑膜、硬脑膜和脑内血肿；②清除额叶、颞前、眶回等挫伤区坏死脑组织；③控制矢状窦桥静脉、横窦和岩窦撕裂出血；④控制颅前窝、颅中窝颅底出血；⑤修复撕裂硬脑膜，防止脑脊液泄漏。临床应用也证明了标准外伤大骨瓣开颅术(10~12)cm×(12～15)cm比较经典骨瓣(6~8)cm×(8～10)cm疗效好。改良后用于双侧硬脑膜下血肿脑挫伤患者。目前已广泛应用于国外，取得了一定的疗效。临床证明标准外伤大骨瓣开颅术可清除约95％另外，单侧幕上颅内血肿5％幕后顶叶、枕叶、颅后窝血肿需要其他相应部位的骨瓣开颅。例如，顶枕瓣应用于顶后和枕部颅内血肿，颅后窝血肿应用于行颅后窝直切口或倒钩切口，冠状瓣切口应用于双额颅内血肿。

       非手术治疗，急性硬脑膜下血肿，无论手术与否，都必须及时、合理地进行非手术治疗，特别是急性血肿手术后，尤为重要。虽然有些急性硬脑膜下血肿可以自动消散，但很少，不能冒险，事实上，只有少数亚急性硬脑膜下血肿患者，如果原发性脑损伤较轻，病情发展缓慢，可以使用非手术治疗。适应症为：意识清晰、病情稳定、生命征基本正常、症状逐渐减轻；无限脑压迫导致神经功能损伤；CT扫描脑室、脑池无明显压力，血肿40ml下面，中线移位不得超过10mm;颅内压监测压力在3.33～4.0kPa(25～30mmHg)以下。

       (二)预后

       急性硬脑膜下血肿一般对严重脑损伤的预后不满意，尤其是重症病例，死亡率高达35％～50％。