1.微量白蛋白尿(UAER) 老年UAER老年男性(11.4±2.6)µg/min,女性(8.2±2.2)µg/min。糖尿病失控、酮症酸中毒、尿路感染、肾炎、高血压等其他情况也会导致短暂或持续的微量白蛋白尿,因此应排除这些情况。大约80%;微量白蛋白尿IDDM患者和20%的NIDDM此外,该指标的敏感性约为78%;特异性约988ÿ因此,持续性微量白蛋白尿是临床肾病,尤其是IDDM临床肾病预测指标良好。DN微量白蛋白尿期仍存在可逆性。在这个阶段,如果可以干预治疗,消除不利因素,肾病变可能会逆转和恢复。因此,近年来,大量的研究集中在这一时期和之前的检测和确定上。WHO建议病程超过5年IDDM和所有NIDDM患者应每年测量一次UAER。如UAER上升应在6个月内连续测试3次UAER,确定是否为早期DN。微量白蛋白尿的产生是由于肾小球基膜上负电荷的变化,以及肾小球和毛细血管中已经存在的高过滤状态,促进了高度选择性的小分子白蛋白尿。最好保留24个白蛋白尿h尿样。因为白蛋白在一天内排出不是连续的和均匀的,除了尿路感染等某些因素外,最好在一段时间后重复。但门诊患者保留了24人h经过比较,发现虽然过夜12h尿确定早期DN的敏感性略低,但基本上可取代24h尿作UAER对糖尿病受累的诊断进行分期测定,蛋白浓度的测定可首先用于DN>30µg/L可以进一步过夜12h或24h UAER测定。

老年糖尿病肾病应该做哪些检查?

       2.1988年微量转铁蛋白尿Bernard微量转铁蛋白尿也可以作为DN的早期诊断指标,有的研究提示转铁蛋白(TRF)排泄率(TER)可能较UAER更敏感。但尚未作为正式的早期诊断指标。

       TRF与白蛋白相对分子量相似,为77000,但其负荷低于白蛋白。DN在极早阶段,肾小球滤膜上的负电荷已经减少,裂孔还没有改变。此时,白蛋白不易过滤,但TRF因此,几份研究报告认为它已经过滤出来了TRF是DN较好的早期诊断指标可能与UAER更敏感。中国的齐英比较尿微量白蛋白和尿微量转铁蛋白DN43.早期诊断的意义.4%的患者见TER增高,而AER只有32名患者升高.9%。

       3.唾液酸 唾液酸(SA)又称N-乙酰神经氨酸(NANA),是肾小球毛细血管膜、基膜等细胞膜的成分之一,相对分子量为309.3.唾液酸多以唾液酸结合的形式存在,主要分为两种:与糖蛋白结合的唾液酸为PSA,结合糖脂(主要是神经节苷脂)LSA。肾小球毛细血管膜和肾小球基膜富含唾液酸。在正常情况下,唾液酸在基膜上的电荷屏障可以防止血浆中小分子白蛋白的泄漏。DN早期,膜上唾液酸的流失破坏了基膜上的电荷屏障,导致尿液中唾液酸排量显著增加。日本石川和国内学者证实,早期尿唾液酸DN诊断价值:①尿总唾液酸(UTSA)、UPSA、ULSA在微量白蛋白尿组较对照组及无尿白蛋白增多的糖尿病组显着增多;②部分患者在尿蛋白异常前,即基膜损伤,导致尿唾液酸升高;③UPSA、ULSA及VISA三者之间存在正相关性,前两者的测操作过程复杂昂贵,UTSA测量简单便宜,适合常规筛查。同时,随着病情的进展UTSA增加在一定程度上表明UTSA能反映肾脏的损伤程度。

       4.运动刺激试验 部分糖尿病患者在安静状态或一般活动时无法发现尿蛋白排出增加,但剧烈运动后尿蛋白排出增加,大致相当于DNⅡ期,Christensen发现运动量400~500Kpm/min对正常人不影响尿蛋白排出,但对某些糖尿病患者可以增加尿蛋白排出。国内王晓南等报道使用国内自行车心脏功能机进行运动刺激试验DN早期诊断价值。运动前尿蛋白量与健康对照组无明显差异,运动后尿蛋白量明显增加,发现糖尿病病程会影响结果。病程>2年后,尿蛋白量明显高于运动前;与运动前相比,尿蛋白量增加不明显。<2年的患者,尿蛋白量与运动前比较,增加不明显。

       5.肾小球早期血流动力学参数变化 以上早期诊断指标主要定位Ⅲ期,部分可达Ⅱ期,即肾小球结构损伤,运动刺激后,尿液中蛋白质排量增加。在此之前Ⅰ以高滤过已出现期GFR肾血流动力学的增加。近年来的研究表明,肾小球血流动力学的变化是DN发生和发展的主要原因之一,所以肾血流动力学的变化可以在蛋白尿出现前发现(大致相当于Ⅰ和Ⅱ期,GFR于第Ⅲ这一时期大致恢复正常)可以提示肾损伤的开始。如果在此期间进行干预,则更容易逆转。近年来,研究发现,糖尿病限制蛋白质摄入后,肾小球过滤率降低,肾小球硬化发生率显著降低,表明肾小球过滤是肾病的危险因素。一些研究已经证明,肾小球过滤可以作为肾病的预测指标,特别是高血压患者。Sampson6例肾小球高滤患者中有5例DN。升高的GFR与肾脏大小变化、肾血流量和糖化血红蛋白水平呈正相关,GFR随着肾损伤的进展,升高状态呈动态变化,随着病程的增加,持续性微量白蛋白尿可降至正常以下,并继续下降。有些人对IDDM10年随访发现,GFR>150ml/min病人的病情进展率明显高于GFR正常或略高,因此升高GFR可作为DN早期预测指标DN对早期血流动力学变化的研究主要是IDDM中进行。上海医科大学华山医院于1990年用放射性核素131I-OIH测定GFR、肾血浆流量有效(ERPF)及滤过分值(FF)研究NIDDM肾血流动力学也发现肾小球在蛋白尿出现前已经过滤,表现为GFR及ERPF但蛋白尿出现后增加,GFR及ERPF不再增加,随着蛋白尿程度的下降。虽然简单的高滤状态不一定会发展成肾病,但作为一种DN血流动力学的一些参数变化值得作为肾病的高风险指标,这些参数具有动态变化过程,可作为治疗后的随访观察指标。近年来,国内学者应用了99mTc-DTPA肾动态显像测定GFR,提出GFR>140ml/min可作为DN发生的预兆指标。

       6.肾小管功能不全的早期指标 尿中白蛋白、转铁蛋白或NAG(N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶的出现表明肾小球损伤,早期肾小球高滤过的血流动力学变化表明肾小球功能的变化。糖尿病肾病不仅表现为肾小球损伤,而且反映在肾小管的功能和实质性损伤上。因此,许多研究探索早期肾小管损伤的指标,以及早期诊断DN。目前,有以下指标可以反映肾小管损伤:

       (1)NAG:NAG在近曲小管上皮细胞中,它是一种重要的溶菌体水解酶。NAG相对分子量大(1300000~肾小球不能过滤,肾损伤时由细胞释放到肾小管。DN早期,由于过滤压力增加,过滤膜负电荷减少,裂缝变化,肾小球过滤小分子白蛋白增加,近曲小管重吸收后尿白蛋白排泄不增加,但此时细胞溶酶体激活NAG并发现NAG/尿肌酐比增加,先于尿蛋白排泄的变化,所以有人认为尿NAG预测价值比尿白蛋白早。Mocan等(1994)报道NAG活性曲线于NIDDM发病第三年开始上升,3~10年内为平坦段,10年后迅速上升曲线。早期肾小球高滤糖尿病患者NAG活性明显高于不伴肾小球高滤的糖尿病患者,此时β2-微球蛋白没有变化,所以作者认为尿液NAG活性测定是糖尿病肾病早期诊断的良好指标。另一项研究是36例IDDM追踪观察NAG其中9例发展为临床DN,在整个观察期间,发现进展为肾病和未进展为肾病的两组NAG没有明显的活动差异,认为活动NAG与DN发展无关。

       (2)尿视黄醇与蛋白质结合(RBP):低分子量蛋白是一种低分子量蛋白,相对000。RBP尿量小,约100µg/24h,但当近曲小管受损时,尿RBP排放量迅速增加。近年来,许多研究发现RBP尿量增加可作为肾近曲小管损伤的指标。RBP常用的放射免疫测定法也可以用酶联免疫测定。

       RBP肾脏的治疗过程和β2-MG但两者的稳定性明显不同,β2-MG尿液中降解速度易受pH、温度也受蛋白质水解酶的影响,RBP在尿pH偏酸也相当稳定,受蛋白质水解酶影响不大。因为人尿pH(5.7~5.8)使β2-MG大量RBP因此,有些人认为影响很小,RBP肾近曲小管的诊断比β2-MG更敏感。研究发现IDDM的RBP随着尿量的显著增加,尿量显著增加UAER增加RBP排量也在增加,在持续微量白蛋白尿出现之前BRP因此,一些学者认为排量显著增加RBP尿排量可能是比微量白蛋白尿更敏感的早期诊断指标。早期出现BRP尿量增加也表明DN除肾小球损伤外,早期肾小管损伤。

       (3)Tamm-Horsfall蛋白质排泄率:可作为肾远曲小管功能的标记。Torffvit等研究56例IDDM患者见微量白蛋白尿患者Tamm-Horsfall蛋白质排泄正常;GFR增高患者Tamm-Horsfall蛋白质排泄率增加。代谢控制不良和较低UAER在该范围内排泄白蛋白蛋白的患者较低Tamm-Horsfall蛋白质排泄率可能表明肾小管功能不全是早期和可逆的。

       7.球蛋白免疫尿液G4(IgG4)排量 IgG44血浆大分子免疫球蛋白G4亚类之一。它出现在尿液中,这意味着肾小球基膜上滤孔孔径的变化。因此,检测尿液IgG四级可以帮助早期DN诊断。国内有报道显示早期肾病、尿液IgG4水平显着增高,可以作为早期反映糖尿病性肾小球微血管病变的敏感指标。

       8.近年来,遗传学标记 DN其作用逐渐受到重视。目前认为遗传因素在DN,至少在部分DN发病起着重要的作用。因此,寻找遗传标志作为对高危人群的预测或帮助DN发病前诊断已成为新的热点。

       近年来,少数研究开始关注少数研究ACE基因I/D多态与DN等微血管病变的关系。Marre发现伴有肾病的Ⅱ型频率(0.06)明显低于无肾病对照组(0.24)。Doria如果糖尿病患者有单倍体,肾病的概率将增加4倍。近年来,原发性高血压的遗传易感性标志也被发现——红细胞膜Na /Li+逆转运(SLC)活性,与DN有一定的相关性。Garr等报道IDDM患者在肾病发生前发现细胞膜SLC活性增高,SLC肾小球滤过率显著增加。学者们还研究了其他可能的基因,如肾小球毛细血管基膜上硫酸肝素蛋白多糖(KS-PG)硫酸化的关键酶NAT2.有遗传多态现象,有对高血糖反应敏感,容易抑制活性HS-PG合成,影响肾小球基膜的完整性,容易出现蛋白尿,其他NAT否则。另一个例子是高血糖导致多元醇活性通路上的第一个关键酶——醛糖还原酶(AR)多元酶产物的生成率可能会受到基因表达水平的影响DN等微血管病变的发生。

       X线和B肾影增大有助于诊断本病。

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