动静脉瘘是什么?

无毛细血管网的动脉和静脉异常短路通道  即形成动静脉瘘  可分为先天性和后天性两类  血管发育异常引起先天性动静脉瘘；后天性动静脉瘘；  大多数是由创伤引起的  因此，又称损伤性动静脉瘘  无论是先天性还是损伤性动静脉瘘  四肢多见  先天性动静脉瘘常为：多发性动静脉瘘  瘘管很小，经常影响骨骼和肌肉  受累肢体的形态和营养障碍发生变化；对全身血液循环影响不大  损伤性动静脉痿一般单发，瘘管较大  高压动脉血流通过界面直接进入静脉向心回流  因而造成：①静脉压升高  管壁增厚  管腔扩大  迂曲  静脉瓣膜关闭功能失常  导致周围静脉高压的临床表现  ②由于代偿性血流量的增加，瘘口近侧动脉继发性扩张  由于血流减少，瘘口远侧动脉变细  远端组织缺血的临床表现  ③对全身血液循环有明显影响  周围血管阻力降低  中心动脉压下降；动脉血流通过瘘管分流和远端动脉缺血  加速心率  维持有效的周围循环；回心血流增加  继发性心脏扩张  景终导致心力衰竭  

一  先天性动静脉瘘

先天性动静脉瘘形成于胚胎发育期  胎儿血管发育中期  动脉不仅与静脉同行  与周围毛细血管广泛一致  出生后  上述吻合支逐渐闭合  代以动  各行其道的静脉主干  若原丛状血管结构残留  即成大小  数量与瘘型不同  静脉间异常通道  婴幼儿期处于隐藏状态  至学龄期后  随着活动量的增加和发展期的进入  可侵犯相邻肌肉  骨骼和神经组织  病理上可分为三类：①干状动静脉瘘：在动  静脉主干间有一个或多个小瘘管  浅静脉扩张或曲张  震颤及杂音  ②瘤样动静脉瘘：在动  瘘管存在于静脉主干的分支间  伴有局部血管瘤样扩张的团块  ③混合型：上述两种病理变化  

先天性动静脉瘘的临床表现

在婴幼儿期  一般无明显症状  或者只有轻度软组织肥厚  临床表现床表现明显  主要有：①由于动  静脉血流量增加  刺激骨骺  导致患肢生长  软组织肥厚  伴有胀痛  由于两侧下肢长度不同，会出现跛行  骨盆倾斜和脊柱侧曲  ②患肢皮肤温度明显升高  多汗  可伴有皮肤红斑块状血管瘤  ③浅静脉扩张  一般无震颤和血管杂音  ④远端静脉曲张由静脉高压引起  色素沉着  湿疹  甚至形成静脉溃疡  或因远端动脉缺血导致组织坏死  皮肤损伤可引起严重出血  

先天性动静脉瘘的检查和诊断

根据典型的临床症状：下肢软组织出生后或从小肥厚  随着年龄的增长，逐渐增加  四肢粗大  增长  皮温升高  临床表现如多汗  临床诊断可以进行  以下检查有助于诊断：①周围静脉压明显升高  静脉血含氧量增加  ②患肢x骨骼生长可见线平片  增粗  ③动脉造影显示：患肢动脉主要增厚  加速血流；增加动脉分支；  紊乱和扭曲；早期静脉显影  

先天性动静脉瘘的治疗

先天性动静脉痿有限  手术效果好  但大多数患者是多发性瘘  散在分布  定位困难  而且可以是多支主干动脉与静脉间存在交通  所以手术很难彻底  术后易复发  骨骺尚未闭合  双侧下肢长度差异大且有明显跛行者  可考虑患肢骨骺抑制  以胀痛为主要症状者  弹性长袜可用  以减轻症状  并发下肢静脉溃疡  溃疡周围静脉剥离和筋膜下交通静脉结扎  改善局部静脉瘀血  促进溃疡愈合  个别病情严重  根据造影提示  沿主动脉解剖结扎动静脉间吻  可获得一段时间的症状缓解  

二  损伤性动静脉瘘

大多数损伤性动静脉瘘是由贯通损伤引起的  如刺伤  枪弹伤  金属碎片等  相邻的动静脉直接受损  交通可以在几天内形成  称直接瘘  如果动静脉创口间有血肿  囊状或管状动脉和静脉之间的交通在血肿机化后形成  称间接瘘  动脉瘤破入邻近静脉的动脉瘤很少见  动静脉瘘是由血管壁细菌感染引起的  按病程可分为：

①急性期：局部损伤血肿瘘可被血块堵塞  因此，搏动性肿块经常在几天内出现  大多数有震颤和噪音  大多数患者仍然可以触摸瘘管的远端动脉  

②慢性期：主要表现为血流动力学变化  高压动脉瘘直接注射静脉  提高静脉压力  瘘的近  远侧浅静脉明显扩张  皮肤温度升高  远离瘘管  尤其在足端  由于动脉供血，静脉瘀血减少  营养变化  如皮肤光薄  色素沉着  溃疡形成等  瘘口越大  离心脏越近  瘘管的动脉口径越厚（如颈动脉）  锁骨下动脉  髂动脉  股动脉等)  大量血液经瘘直接进入静脉  回心血量大增  可引起心脏扩张  导致心力衰竭  局部症状通常非常典型：沿瘘管两侧可听到粗糙连续的血管杂音  邻近瘘的静脉明显扩张  还有血管杂音和震颤  

损伤性动静脉瘘的检查和诊断

创伤后局部搏动  震颤  粗糙连续的血管杂音  伴有浅静脉扩张  远端组织缺血或静脉血瘀  临床诊断可以进行  以下检查有助于诊断遗漏：①测定指压瘘(Brabham征):瘘口大，分流量大。  用指压阻断分流后  血压升高和脉率变慢  ②静脉压测定：患肢浅静脉压升高  ③静脉血氧含量测定：从邻近瘘口浅静脉抽血  血液呈鲜红色  与正常肢体的静脉血相比  含氧量显著增加  ④超声多普勒显像仪检查：可观察动脉血经瘘向静脉分流  ⑤动脉造影检查：大口径动静脉瘘  瘘管通常可以直接显示；与瘘管相邻的静脉几乎与动脉同时显示；瘘管远侧动脉不能全程显示  相邻瘘管的静脉显著扩大  小口径动静脉瘘  瘘管不能直接显示  但相邻瘘管的动静脉几乎同时显影  有血肿病史者  动脉侧常显示  或静脉侧  或者两者都有肿瘤样的扩大和变化  

治疗损伤性动静脉瘘

动静脉间压差明显  一旦形成瘘难以自闭  一般需要手术治疗  恢复动  正常的静脉通道  最理想的手术方法是切除瘘管  分别修补动  静脉瘘口  或者补片修复血管裂缝  当动静脉无法直接切除时  瘘管两端可切断动脉  重建动脉通过端端吻合；当缺损长度较大时  自体静脉或人工血管移植可重建动脉  然后修复静脉裂纹  长期慢性动静脉瘘  周围有广泛的侧支和曲张血管  上述方法难以处理  四头结扎可以进行  即尽可能靠近瘘口  动脉和静脉的输入和输出分别结扎