继发性腹膜炎是由什么原因引起的？

       (一)病因

       1.致病原因 继发性腹膜炎多由腹腔内脏器的急性病变所引致(图1)，常见原因有：

       (1)急性感染:腹内器官急性感染是继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。

       ①急性阑尾炎、Meckel憩室炎、结肠憩室炎、坏死性肠炎、急性克罗恩(Crohn)疾病、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肝脓肿等。

       ②淋菌性输卵管炎、产后感染、人工流产、急性输卵管炎等女性生殖器上行性感染。

       ③婴儿脐带感染。

       ④脓胸也可引起腹膜炎。

       （2）急性消化道穿孔：当消化道穿孔时，消化液和血液进入腹腔，刺激腹膜继发性化脓性感染。其中，急性阑尾炎穿孔最常见，其次是胃、十二指肠溃疡、蛔虫肠穿孔、坏疽胆囊炎、小肠、结肠憩室等，胃癌和结肠癌穿孔也可引起继发性腹膜炎。

       （3）绞窄性肠梗阻：如肠扭转、闭环肠梗阻等，由于缺血渗透性增强，肠粘膜中的细菌通过肠壁渗入腹腔，引起感染。

       (4)血管闭塞性疾病:如肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎、脾梗死等，缺血时产生的大量渗出物可刺激腹膜炎症变化。

       (5)腹腔出血:自发性脾破裂、脾动脉瘤破裂、肝癌破裂、腹腔转移性恶性肿瘤(如精原细胞瘤)破裂、宫外孕破裂、卵巢滤泡破裂等。

       （6）创伤：钝器或锐器造成的创伤都会对腹膜腔内的器官造成损伤。胃、小肠、结肠、膀胱等空腔器官很快就会引起细菌性腹膜炎。膀胱破裂后，尿液刺激引起化学腹膜炎，然后转化为细菌感染。实质性器官破裂，如肝脾破裂，虽然血液对腹膜的刺激较轻，但一旦感染也会发生致命的腹膜炎。

       （7）医学来源：如手术过程中肠道内容物溢出，特别是结肠内容物溢出，导致腹膜腔污染；胃肠道吻合不够紧密或吻合线泄漏；腹腔内留下异物；肠瘘、胆瘘、胰腺泄漏、输尿管泄漏、近期腹腔出血或出血。

       2.病原菌 引起继发性腹膜炎的细菌是人体肠道和皮肤表面的常见细菌，这是腹膜腔感染的细菌学特征。此外，继发性腹膜炎多为需氧菌和厌氧菌混合感染，发病率为58％以上。

       除克雷白杆菌、变形杆菌、粪链球菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等外，感染细菌中的需氧菌在大肠埃希菌中最为常见。厌氧菌在脆弱杆菌中很常见。由于需氧菌从环境中吸收氧气，氧化还原电位降低，厌氧菌可以在缺氧环境中生长繁殖。厌氧菌还可以释放酶、生长因子和宿主反应抑制因子，有利于需氧菌的繁殖。需氧菌可以提供厌氧菌繁殖所需的大量维生素K，两者的协同作用大大增加了毒性和致病性。如粪链球菌、脆弱杆菌等致病性不强，但在混合感染中，往往相互协同作用，导致毒性增强。

       (二)发病机制

       腹膜对各种刺激非常敏感。细菌或胃肠道内容物进入腹腔后，身体立即反应。炎症反应的程度与刺激的强度有关。pH<3.O，腹膜刺激极强，胃溃疡急性穿孔可立即发生化学性腹膜炎；胆盐中的某些成分对腹膜下微血管有很强的刺激作用。胆汁性腹膜炎发生时，腹腔会有更多的渗出物，容易引起厌氧菌感染；腹膜间皮细胞含有纤维蛋白溶酶原激活因子。器官或血管破裂时，腹腔积血不易凝固。虽然对腹膜的刺激较弱，但血红蛋白会干扰人体的免疫反应，影响细菌的去除，容易继发感染。

       急性腹膜炎腹膜充血、水肿，失去光泽。然后产生大量清晰的浆液渗出物，稀释腹腔毒素；大量巨噬细胞和中性粒细胞，以及血液和腹腔渗出等生物活性物质和细胞因子-&alpha;(TNF-&alpha;)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)弹性蛋白酶升高；在腹膜间皮细胞释放的凝血活酶胞释放的凝血活酶的作用下沉积为纤维蛋白。

       随着白细胞的不断死亡，腹膜和内脏浆膜表面间皮细胞的损伤和脱落，纤维蛋白的沉积和凝结，渗出物逐渐变得浑浊，变成脓液。

       腹膜炎的病理变化取决于感染源的性质、菌种、数量和毒性；全身和腹膜的局部防御能力；开始治疗的时间和有效性。急性腹膜炎的发展取决于患者的抗感染能力、原发病变的转移和细菌感染的严重程度，可发展为弥漫性化脓性腹膜炎，也可局限于肠道和大网膜包裹和纤维素粘连，或逐渐吸收和自愈，或形成脓肿。弥漫性腹膜炎主要与麻痹性肠梗阻有关。除了肠道本身的浆膜外，即脏层腹膜也会充血和水肿，影响其蠕动功能，抑制内脏神经反射、水电平衡紊乱，特别是低钾和消化道激素的分泌紊乱都与麻痹性肠梗阻的发生有关。广泛的肠道充血、消化液积累，加剧了体液的流失。由于腹腔内大量渗出，肠腔内大量积液导致细胞外液急剧下降，形成低血容量休克和代谢性酸中毒。腹胀、膈肌交换困难、肾气体交换困难等疾病，也会进一步加重肾上腺功能损害。