肾实质性高血压应与肾血管性高血压、高血压继发性肾病等继发性高血压进行鉴别。部分患者肾病症状隐藏，高血压表现突出，易误诊为原发性高血压。
1.肾血管性高血压 是由单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因包括大动脉炎、纤维肌结构不良和动脉粥样硬化。如果高血压具有以下临床特征，应怀疑有这种疾病：发生在30岁以下或50岁以上的患者，无高血压家族史；高血压病程短，进展快，多为恶性高血压；视网膜可出血、渗出、视盘水肿等；头颈部、上腹部和（或）背部脊角可闻血管噪音；X线及B超检显示双肾大小和密度不同；肾静脉血检患侧肾素活性增加，卡托普利核素肾图呈阳性。可确定行腹主动脉或选择性肾动脉造影有血管狭窄。
2.高血压肾病 肾实质性高血压和原发性高血压继发性肾损伤鉴别，病史对其鉴别非常重要。高血压或蛋白尿在鉴别诊断中起着关键作用，后者的诊断点如下：①中年以上常见，可有高血压家族史；②肾损伤前持续高血压10年以上；③病情进展缓慢，肾小管功能损害早于肾小球功能损害(尿浓缩功能下降，夜尿增多)；④尿变轻微(尿蛋白轻，尿镜检查成分少)；⑤常伴有高血压视网膜病变、心脑并发症；⑥除各种原发性和继发性肾病外，还需要诊断本病。肾穿刺活检可在临床诊断困难时进行，肾组织病理检查有助于鉴别诊断。
3.其它继发性高血压 ①内分泌高血压：皮质醇增多、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多、甲性醛固酮增多、甲亢和更年期。一般可根据内分泌病史、特殊临床表现和内分泌试验进行相应诊断。②主动脉狭窄、先天性主动脉狭窄或多发性大动脉炎可导致主动脉和腹主动脉狭窄，可导致高血压。临床特征往往是上肢血压高、下肢血压低、腹主动脉、股动脉等下肢动脉减弱或无法触及；肩胛骨间区、腋窝、中上腹部可有侧支循环动脉搏动、震颤和噪音；左心室肥大和扩张。③颅脑病变：部分脑炎或肿瘤、颅内高压等常出现高血压，这类病变的神经系统表现多具特征性，诊断一般不难。④妊娠高血压综合征：妊娠于妊娠晚期3～4个月，分娩期或产后48个月h以高血压、水肿、蛋白尿为特征，重者抽搐昏迷。
