女性尿瘘是由什么原因引起的？

       (一)病因

       女性尿瘘的常见病因：①妇科手术损伤、子宫颈癌、腹膜后肿瘤等手术可引起膀胱、输尿管损伤和尿瘘；②分娩损伤;③骨盆骨折、粗暴性交等创伤；④先天性输尿管异位开口等泌尿系畸形；⑤晚期膀胱结核、肿瘤等。

       (二)发病机制

       绝大多数尿瘘都是由损伤引起的。在我国，主要是难产损伤，其次是手术损伤，较少是由其他损伤或感染引起的。随着我国妇幼保健和围产科保健工作的加强，产伤引起的尿瘘大大减少，妇科手术损伤相对增加。

       1.分娩损伤 主要由产程过长和难产引起。可分为坏死型和创伤型。

       (1)坏死尿瘘:由于头盆不称、胎位异常、骨盆狭窄，胎先暴露受阻，导致滞产。胎先暴露在盆腔内时间过长，膀胱、尿道、阴道壁等软组织挤压在胎先暴露与母亲耻骨的结合下，导致软组织缺血、坏死、脱落，形成瘘管。如果骨盆入口平面出现梗阻，往往会累及子宫颈、膀胱三角以上或输尿管，导致膀胱宫颈瘘、膀胱阴道瘘或膀胱输尿管阴道瘘。如果胎先暴露嵌入中骨盆，常累及膀胱三角区和膀胱颈，可引起膀胱阴道瘘或膀胱尿道阴道瘘。如果胎先暴露在骨盆出口停留时间过长，会累及尿道，导致尿道阴道瘘和阴道环状疤痕狭窄。

       （2）创伤性尿瘘：在宫口未完全开放、膀胱未排空的情况下，以及穿颅术、破胎术、胎头吸引术、内倒转术等其他产科手术。粗糙的手术会损害阴道壁、膀胱和尿道。剖宫产过程中，子宫切口撕裂延长膀胱损伤，或缝合输尿管和膀胱壁，形成尿瘘。

       2.妇科手术损伤 子宫颈癌根治术、附件切除术、全子宫切除术等盆腔妇科手术可导致泌尿系器官损伤和尿瘘。

       3.腐蚀性药物，如明矾，可腐蚀局部组织，坏死溃烂，最终形成尿瘘。

       4.放疗后癌症侵蚀或损伤 晚期宫颈癌或阴道癌可直接侵犯膀胱壁和尿道，或放疗后局部组织坏死脱落，形成尿瘘。放疗后尿瘘可在放疗后1~2年或10年后发生。其他妇科肿瘤，如滋养细胞肿瘤、卵巢癌、子宫癌，也可直接侵犯输尿管和膀胱，导致尿瘘。

       5.其他因素 阴部创伤或骨盆骨折可损伤尿道和膀胱，形成尿瘘。膀胱结核病和膀胱结石也可诱发尿瘘。子宫支架长期放置在阴道内，形成嵌顿，组织压力、缺血、坏死和尿瘘。

       根据1979年衡阳会议尿瘘防治科研协作组规定的标准，可将尿瘘按解剖部位和瘘孔性质分为两类：

       (1)按解剖部位分类：

       ①尿道阴道瘘：尿道瘘与阴道相连（图1）。

       ②膀胱阴道瘘：膀胱瘘与阴道相连（图2）。

       ③膀胱尿道阴道瘘：瘘管累及膀胱颈、尿道和阴道，残留尿道短于3cm(图3)。

       ④膀胱宫颈阴道瘘：瘘管累及子宫颈、膀胱及阴道，瘘管上缘较高，宫颈前唇常出现严重撕裂或缺损(图4)。

       ⑤输尿管阴道瘘：瘘管与输尿管与阴道沟通（图5）。

       ⑥尿瘘结合直肠阴道瘘：又称尿粪结合瘘或混合瘘。瘘管涉及泌尿系统、阴道和直肠（图6）。

       (2)按瘘管性质分类:

       ①尿瘘简单：膀胱阴道瘘位置低，瘘管径<3cm。尿道阴道瘘孔径<1cm。膀胱宫颈阴道瘘，宫颈活动，瘘管易暴露。<3cm。尿道阴道瘘孔径<1cm。膀胱宫颈阴道瘘，宫颈活动，瘘孔易暴露。

       ②复杂尿瘘：膀胱阴道瘘孔径超过3cm或者瘘管不易暴露。1cm，或横断、纵裂或部分缺损。混合瘘。多发性尿瘘。尿瘘多次修复失败者。

       ③尿瘘最复杂；尿道完全缺失，混合瘘复杂，瘘管大，瘘管位置高，不易暴露，阴道严重疤痕狭窄或闭锁。

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