发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
(一)治疗
对于多数散发性甲状腺肿病人，不论是弥漫性还是结节性，可以不需任何特殊治疗。
1.以下情况需要治疗：①从颈部不适到严重压迫有局部症状；②影响美观;③甲状腺肿进展迅速；④胸骨后甲状腺肿；⑤结节性甲状腺肿不能排除恶变者；⑥甲状腺功能异常(包括临床和亚临床甲亢或甲减)。
2.治疗原则 散发性甲状腺肿患者临床表现不同，差异较大。因此，治疗方案应个性化，具体治疗方法有TSH抑制治疗、放射性碘治疗和手术治疗。原则上，应根据患者的病情确定治疗方法。
3.许多散发性甲状腺肿患者甲状腺肿生长缓慢，局部无症状，甲状腺功能正常，无特殊治疗，临床密切随访，定期体检B如有必要，应进行细针穿刺细胞学检查，以观察甲状腺肿的生长和结节的生长。此外，应定期检测血清TSH亚临床甲状腺机能亢进或甲状腺功能减退的早期发现。如有明显的甲状腺肿因素，应去除。
4.TSH抑制治疗
(1)一般评价:部分散发性甲状腺肿的发病机制及TSH外源性甲状腺激素可以抑制内源性刺激TSH从而防治甲状腺肿的生长，TSH散发性甲状腺肿的治疗已广泛应用于抑制治疗。
TSH抑制治疗前应检测血清TSH水平，如血清TSH如果水平正常，可以进行TSH若血清，抑制治疗TSH<0.1mU/L，提示有亚临床甲亢，不应行TSH抑制治疗。TSH抑制治疗时应检测血清TSH水平或甲状腺摄入131I率(RAIU)，一般认为血清TSH<0.1mU/L或RAIU<5％部分抑制是为了完全抑制，高于这个水平。散发性甲状腺肿TSH抑制治疗时，血清TSH目前还没有定论水平应该抑制到什么程度。一般认为血清TSH水平可以抑制到正常范围的下限水平。
(2)操作方法:年轻人开始口服L-T4 100μg/d(T4 80mg/d)，以后逐渐增加L-T4 150～200μg/d;老年人开始口服L-T4 50μg/d(T4 40mg/d)，以后逐渐增加。根据血清。TSH水平调整L-T4剂量，每2个月增加一次L-T4 25μg/d，如果血清TSH达到抑制水平6～12每月，甲状腺体积没有明显减少，应停止使用L-T4。如果甲状腺体积减少，可以尝试适当减少L-T4对于患有心脏病或骨质疏松症的老年人来说，保持疗效的剂量是非常重要的。TSH考虑到长期治疗，抑制治疗的持续时间尚无定论TSH因此，抑制治疗容易引起房颤和骨质疏松症，L-T4服药时间一般不超过2年，或甲状腺体积减少后逐渐减少L-T4的剂量。
TSH抑制治疗对早期弥漫性增生活跃的散发性甲状腺肿有很好的疗效，对基础血清有很好的疗效TSH高水平患者疗效较好。一般治疗3～6甲状腺体积在几个月后明显缩小。L-T4停止后容易复发。
(3)TSH禁忌症：①亚临床甲亢;②心绞痛不稳定；③不规则的房性心动过速。
(4)TSH并发症抑制治疗：
①甲状腺机能亢进：外源性甲状腺激素，结节性甲状腺肿自主功能结节分泌T3、T4，可引起临床或亚临床甲状腺机能亢进，可进一步引起心脏病变和骨病变。甲状腺机能亢进的发生和L-T4剂量与减少有关L-T4剂量可以缓解或消失甲亢。
②心脏病变：长期血清TSH水平抑制在0.1mU/L以下易引起心脏病变，如房颤、左心室肥大、心脏舒张功能下降等。
③骨质疏松症：绝经后妇女长期血清TSH水平抑制在0.1mU/L以下可引起骨质吸收，骨质疏松，易发生骨折。
5.放射性碘(131I)治疗
(1)一般评价:放射性碘(131I)广泛应用于毒性甲状腺肿的治疗，尚未广泛应用于散发性非毒性甲状腺肿的治疗。近年来，情况发生了变化，131I散发性甲状腺肿的治疗越来越受到重视。近10年来，许多文献报告使用一次性大剂量131I散发性甲状腺肿的治疗取得了良好的疗效80％～100％甲状腺体积缩小40％～60％。Wesche(2001)放射性碘和L-T4对散发性非毒性甲状腺肿行前瞻性随机对照研究发现单剂量131I治疗2年后，甲状腺体积缩小44％，而L-T4治疗2年后，甲状腺体积缩小1％;131I治疗组97％患者对治疗有反应(指甲状腺体积缩小)≥13％)，而L-T4治疗组仅43％对治疗有反应的患者，131I治疗组甲状腺体积缩小46％，L-T4治疗组甲状腺体积缩小22％。Wesche的研究显示131I散发性非毒性甲状腺肿的治疗效果明显优于L-T4。131I减少散发性甲状腺肿甲状腺体积的疗效131I剂量与治疗前甲状腺体积呈负相关。
门诊散发性甲状腺肿患者分次给予131I治疗也能取得更好的疗效。Howarth(1997)门诊大结节性甲状腺肿患者报告131I，每月给555 MBq，总量为4个月2.22GBq(60mCi)，结果71％患者主观感觉局部压迫症状有所改善，92％甲状腺体积缩小的患者临床评估。分次给予131I优点是可以减少单次大剂量给予131I可能造成的甲状腺水肿，对于伴有甲亢或者巨大胸骨后甲状腺肿患者较为有利。
(2)1311治疗适应症:①对于有手术指征但拒绝手术或有手术禁忌证者;②术后复发，再手术并发症发生率高，可采用131I治疗;③临床或亚临床甲亢患者；④绝经后或心脏病患者TSH骨质疏松症或心脏并发症可能发生抑制治疗；⑤传统上，年轻患者多采用TSH采用抑制治疗131I治疗可以达到更好的治疗效果，但是131I治疗后甲状腺功能减退的发病率较高。
(3)131I治疗剂量：100μCi(3.7MBq)/g甲状腺组织(根据24h RAIU矫正)。
(4)131I禁忌症：①孕妇；②哺乳期妇女；③严重气管受压者。
(5)131I并发症：
①甲减：131I治疗后最常见的并发症，Wesche据报道，散发性甲状腺肿患者通过131I治疗2年后，甲状腺功能减退的发生率为45％;治疗前基础血清TSH患者水平正常，131I治疗后易发生甲状腺功能减退；治疗前TPOAb阳性的病人131I甲状腺功能减退症易发生在治疗后。
②放射性甲状腺炎：大剂量甲状腺炎：131I治疗散发性甲状腺肿可出现放射性甲状腺炎，发生率约为3％～14％，在131I一个月内出现治疗。表现为局部疼痛和甲亢，血清TSHR抗体(TRAb)检测为阴性，3个月后恢复正常。
③Graves病：大剂量131I类似于散发性甲状腺肿的治疗Graves甲亢发病率约为5％，在131I经过3个月的治疗。TRAb血清在18个月后升高TRAb下降，治疗前血清TPOAb抗体升高的患者，131I治疗后易发生Graves病。
6. 手术治疗能迅速缓解局部压迫症状，并获得可靠的病理数据，因此，手术治疗散发性甲状腺肿具有不可替代的优势。
(1)手术适应证:①压迫气管、食管或喉返神经的巨大甲状腺肿；②胸骨后甲状腺肿；③巨大的甲状腺肿影响生活、工作和美丽；④结节性甲状腺肿不能排除恶性变化，包括单发性结节、质硬结节和近期快速增长的结节TSH抑制治疗过程中仍生长的结节和颈部X检查砂粒样钙化；⑤继发性甲亢；⑥弥漫性或结节性甲状腺肿，经内科治疗6～12几个月来，甲状腺肿没有明显减少，甚至进一步增加。
(2)手术禁忌证:①轻度地方性甲状腺肿患者；②儿童、青春期、妊娠期患者； ③重要器官严重器质性疾病患者合并。
（3）手术方法及评价：手术方法应根据不同情况、甲状腺肿大小、结节等确定。常用的手术方法有甲状腺部分切除术、甲状腺叶全切除术和甲状腺叶全切除术。
①弥漫性甲状腺肿：一般采用甲状腺次全切除术（一叶或两叶）。
②甲状腺肿主要是单个结节：结节直径<3cm，可行腺叶切除术应包括结节周围1cm正常的甲状腺组织；结节直径≥3cm，腺叶全切除术或腺叶全切除术应进行。术中疑似恶性变化者，应进行快速病理检查。如果是恶性的，应进行全甲状腺或一叶全切除术和对侧全切除术。
③多结节性散发性甲状腺肿：双侧甲状腺叶全切除术或全甲状腺叶全切除术和近全甲状腺切除术。目前，外科医生对多结节性甲状腺肿应采取哪种手术方法存在很大争议。一种意见是，甲状腺叶全切除术的发生率低于甲状腺叶全切除术。另一种意见是甲状腺叶全切除术，原因如下：
A.如果有经验的甲状腺外科医生进行甲状腺叶全切除术，术后喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的发生率很低，类似于甲状腺次全切除术。
B.40％甲状腺叶背面分布结节，甲状腺叶次全切除术不能完全切除病变，因此术后复发率较高。
C.术后复发患者再次进行手术，术后喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的发生率增加约10倍。
D.无论是可触及的结节还是不可触及的结节，都有恶变的可能。两者恶变的概率相似，约为4％～6％，因此，甲状腺叶次全切除术可能会遗漏潜在的恶变病变。
④胸骨后甲状腺肿：胸骨后甲状腺肿的发生率难以确定，因为早期无症状的胸骨后甲状腺肿不好X线检查很难发现。据文献报道，胸骨后甲状腺肿占甲状腺切除术患者的比例2.6％～21％，文献报告的巨大差异可能与诊断标准的不一致有关。绝大多数胸骨后甲状腺肿是颈部甲状腺肿的延续，只有少数是真正的异位甲状腺肿。
手术应采用甲状腺叶全切除术，绝大多数可通过标准颈部低领切口切除，少数需要在胸骨切除后切除。少数胸骨后甲状腺肿可延伸至后纵隔，手术难度较大。
⑤术后复发:残留甲状腺全切除术，侧入路术，解剖减少并发症。
(4)术后治疗:甲状腺叶全切除术后应小剂量L-T4激素替代治疗;甲状腺叶次全切除术后应予较高剂量的L-T4抑制治疗，剂量高L-T4抑制治疗不能完全预防术后复发，只能降低术后复发的概率。血清应在治疗期间进行检测TSH前者维持血清TSH水平在正常范围内，后者抑制血清TSH水平达到正常范围的下限水平。
7.穿刺抽吸或注射无水酒精 可用于囊性结节穿刺抽吸或注射无水酒精，也能使结节退缩。
