直接型颈动脉海绵窦瘘的治疗方法

       颈动脉海绵窦瘘治疗的主要目的是保护视力，消除噪音，收缩眼睛，预防脑缺血。治疗原则是关闭瘘管，保持颈动脉畅通。治疗方法取决于瘘管的流速、流量、动脉供血和静脉排水。少数症状轻微、发育缓慢的患者可以考虑保守治疗和颈部压迫治疗，但绝大多数直接颈动脉海绵窦瘘很少有机会自愈，特别是大量鼻出血、急性视力下降或失明、颅内血肿或蛛网膜下腔出血和严重脑缺血，应进行急诊治疗。目前，颈动脉海绵窦瘘的首选是血管介入治疗。如果介入治疗困难或颈动脉结扎，可以考虑直接手术。

       1.血管介入治疗

       1、栓塞途径：最常用的是经动脉入路，方法简单，成功率高。如果颈动脉结扎闭塞或颈动脉迂曲狭窄，插管困难或瘘管太小，球囊无法通过，也可以选择岩窦或眼静脉入路。

       2、栓塞材料：

       (1)可脱性球囊：可脱球囊栓塞法，操作简单，创伤小，并发症少。操作人员将球囊导管送入瘘管，用等渗透造影剂填充球囊；然后通过导管注入造影剂。如果表明瘘管闭塞，颈部动脉通畅，则可以释放球囊。如果球囊不能堵塞瘘管，也可以放入几个球囊中。最理想的是球囊位于颈动脉腔外的海绵窦内。造影时，海绵窦不再显影，颈部动脉血流通畅。此时，患者有意识地消失了颅内噪音，听诊时也没有噪音。然而，这种方法也会遇到一些困难，如球囊可能同时堵塞瘘管和颈部动脉。球囊内造影剂过早泄漏，使球囊变小移位，导致瘘管再次打开。颅底骨折，突入窦内的碎片刺穿球囊，导致瘘管再次打开。瘘管太小，导管和球囊无法送入。必要时只能堵塞颈部动脉，但必须提前进行颈部动脉闭塞试验，了解侧支循环的条件和患者的耐受性。

       （2）微弹簧圈：微弹簧圈由铂丝或钨丝制成，直径为0.33～0.36mm，可通过Magic3F/2F微导管进入球囊不易通过的小瘘管。当微导管尖端进入海绵窦时，将微弹簧圈送入，利用弹簧圈本身的机械栓塞及其尼龙纤维诱发血栓形成，闭塞瘘管。该方法能迅速促进海绵窦内血栓形成，瘘管被血栓封闭，颈部动脉保持畅通，达到治疗目的。该方法不仅可用于动脉，还可用于静脉栓塞，具有广阔的应用前景。

       (3)液体栓塞剂：如液体栓塞剂IBCA（氰基丙烯酸-异丁酯）、HEMA(甲基丙烯酸-2-羟基乙酯)由于操作困难，容易引起脑栓塞，目前单独使用较少，必要时只补充微弹簧圈栓塞。

       3、其他血管内治疗方法：颈内动脉栓塞，又称颈内动脉栓塞，“放风筝法”。治疗时，用细丝线将小块肌肉缠成直径4mm球，作为螺栓，系一根尼龙丝，通过颈动脉上的小切口将螺栓注入颈动脉，螺栓随血流到瘘管，堵塞瘘管，确定正确的位置，固定尼龙丝，防止滑动。止血海绵和聚氨基甲酸乙酯也可用作螺栓。但这种方法非常盲目，很少使用。

       二、手术治疗

       1、海绵窦颈内动脉修补术：修复海绵窦颈内动脉破口。Parkinson手术由滑车神经下缘、三叉神经眼支上缘、鞍背斜坡连接组成Parkinson三角形，进入海绵窦，沿窦内颈动脉找到瘘管，夹紧或缝合。Dolence手术时，用翼切口打开岩骨颈动脉管，暂时阻断颈动脉，暴露海绵窦段颈动脉进行修复或结扎。白马手术通过硬脑膜三点之间的内三角形修复瘘管，通过海绵窦上壁、后床突前外缘、动眼神经入口前缘和颈内动脉穿过硬脑膜。以上手术创伤高，风险高，成功率低，难以推广应用，仅适用于各种方法失败后的尝试。

       2、海绵窦电凝固术：由于血细胞表面有负电荷，铜等金属丝表面有正电荷，将铜丝插入海绵窦中，可以将血液中的有形成分凝聚在铜丝周围，形成凝血块，封闭瘘管，达到治疗目的。铜丝可以通过眼睛静脉插入，也可以通过蝴蝶窦、大脑静脉或海绵窦壁直接插入。铜丝插入电流（直流电0.2～0.8mA），可加速窦内血栓形成。术中监测颅内杂音。一旦杂音消失，就意味着瘘管几乎闭塞，可以完成手术。该方法操作简单，颈动脉通畅率高，缺点是瘘管可能闭塞不全。

       3、孤立术：随着颈动脉内血流的消失和血栓形成，颈动脉颅外段和床突上段联合结扎，加入动脉内肌肉填塞，最终使瘘管完全闭塞。该方法操作简单，也能达到噪音消失、改善眼部症状的目的。但由于颈动脉牺牲，脑侧支循环不良的患者会出现脑缺血甚至残疾。同时，由于颈动脉结扎阻断了未来血管内治疗的动脉通道，仅在其他方法无效时使用。