原发性视网膜脱离是怎么引起的

       原发性脱离是视网膜变性和玻璃体变性综合作用的结果。总之，原发性脱离必须具备这两个前提条件，两者缺一不可。

   

       视网膜变性与裂孔形成：由于视网膜构造复杂，血供独特，易于因种种原因引起变性。周边部与黄斑部为变性好好部位。视网膜变性是视网膜裂孔形成的基础。在裂孔发生之前，常见下列改变

   

       1.格子样变性：格子样变性与视网膜脱离最为密切。因此，裂孔者占裂孔性脱离眼40％。也可以在正常眼球中看到，约为7％。格子样变性发病无种族和性别差异，侵犯眼睛，其形成和位置往往是对称的。多见于颞侧或颞上象限赤道与锯齿边缘之间，呈梭形、条形、边缘清晰的岛状病变，长轴与锯齿边缘平行，病变面积差异较大，长右从1DD在1/2周以上，宽从0.5DD到2DD不同的。病变的视网膜变薄了。有许多白色的线条，交错地排列成网格的立面。这条线与病变外的视网膜血管相连，实际上是一条封闭的或带有管状白鞘的外周血管。有时在病变中也可以看到白色素团块的分布，称为色素性格子样变性，色素来自视网膜色素上皮层。

   

       2.囊样变性：它通常发生在黄斑和颞下侧的锯齿边缘附近，边缘清晰，圆形或圆形，深红色。小腔可以融合成大囊腔，所以大小差别很大。网状囊样变性发生在眼底周围，成为一个簇状和略高的小红点，附近的玻璃有纤维或颗粒状浊度。黄斑囊样变性初期为蜂窝状小囊腔，无红光检查特别明显。周围或黄斑的小囊腔逐渐融合成大囊腔。前壁经常因玻璃体牵引而破裂，但只有在前后壁破裂时才会成为真正的裂缝，导致视网膜分离。

   

       囊样变性是一种由多种原因（如老年变化、炎症、创伤、高度近视等）影响视网膜营养代谢，导致神经成分分解，从而在其内丛或内外核层形成腔隙的变化。腔内充满粘多糖液。

   

       3.霜样变性:大部分发生在赤道部和锯齿边缘附近。一些区域可以在视网膜表面看到，上面覆盖着细小的白色或略带黄色的闪亮颗粒。厚度不均匀，就像视网膜上覆盖着霜一样。这种变性可以单独出现。它也可以与格子样变性和囊样变性同时存在。霜样变性靠近赤道部合成带状的，也称为蜗牛变性。

   

       4.铺路石样变性：一般见于40岁以上的近视患者。眼睛很常见。易发生在下周围的眼底，表现为浅黄色圆形或圆形，色素边缘清晰的多发性萎缩病变，大大小小的病变被列为一块。它是一块铺路的石头。病变中心脉络膜毛细血管网萎缩，暴露脉络膜大血管甚至苍白巩膜。如果变性区域由玻璃体引起，则会导致视网膜裂缝的形成。

   

       5、视网膜加压变白，不加压变白:巩膜压缩后眼底的凸起部分变成不透明的灰白色，称为压力变白。当病变进一步加重时，即使没有压力，也是灰白色的，称为不压力变白，有时在后缘形成一个清晰的山脊。它在上眼底周围更为常见，被认为是玻璃体牵引的一个指征。如果玻璃体脱离膨胀，后缘可以撕裂形成裂缝。

   

       6、干视网膜纵向皱褶：褶皱从锯齿状缘的齿缘向赤道部伸展。这是视网膜组织过度生长的折叠。一般不需要治疗，但也有可能在皱褶后端客观地拉动玻璃体。

   

       二、玻璃变性：导致视网膜脱离的另一个关键因素。正常情况下，玻璃体为透明胶状结构，填充眼球内后部4/5的空腔，支撑视网膜神经上皮层粘附在色素上皮层。除了睫状体的扁平部分粘附在锯齿边缘，视盘周围粘附在视网膜上，其他部分只附着在视网膜内膜上，但没有粘附。

   

       在视网膜脱离发生前，玻璃体的常见变化有：相互关联的玻璃体脱离、液化、浊度、膜形成、浓缩等。

   

       1.玻璃体脱离:玻璃体分离是指玻璃体临界面与其密切接触的组织之间的间隙。它在高度近视和老年患者中更为常见。玻璃体各部位的外界面可分离，常见于玻璃体后分离和上分离，与视网膜分离密切相关。

   

       玻璃体脱离的原因主要是玻璃体中透明质酸解聚脱水，在玻璃体内形成一个或多个小液化腔，并相互融合形成较大的腔隙。如腔隙中的液体突破玻璃体外界面进入视网膜前使玻璃体和视网膜内界膜间发生分离。如果脱离处与视网膜有某种病理性粘连，可因牵引而发生视网膜裂孔。

   

       2.玻璃液化:玻璃液体是由凝胶状态向溶解状态转变的玻璃液体，是由新的玻璃代谢紊乱引起的胶体平衡损伤。高度近视和老年患者也很常见。液化通常从玻璃体的中心开始，有一个光学空间，并逐渐扩大。也可以将多个较小的液化集成到一个较大的液化室中。液化室内有半透明的灰色丝束或絮凝物。

   

       3、玻璃体混浊浓缩：玻璃体混浊的原因有很多，但与原发性视网膜分离有关的人都是由玻璃体支架结构的破坏引起的，因此它们往往与玻璃体分离和液化同时存在。混浊的纤维束可能导致视网膜开裂。

   

       所谓玻璃体浓缩，也是一种玻璃体浊度，是在玻璃体高度液体时，支撑结构脱水变性形成的不透明体，因此可称为萎缩浓缩。与前玻璃体分离时外界面的膜状浊度、玻璃体液化腔内的丝状束状或絮状浊度相比，性质差异不大，但和度更严重，导致视网膜分离的风险更强。

   

       四、形成玻璃体膜：也被称为视网膜周围广泛的增殖膜形成机制非常复杂，目前尚不完全清楚。可能有神经胶质细胞、游离色素上皮细胞及其转化为巨噬细胞、成纤维细胞等参与。增殖膜沿着视网膜的前、后界面或玻璃体外界面生长。收缩后，可拉动视网膜收缩，形成一些固定的粘附褶皱或星形褶皱。甚至使整个后视网膜收缩在一起，形成一个封闭的漏斗。

   

       这种增殖膜见于视网膜脱离前、脱离中、老年患者。脱离前者也是视网膜脱离的重要原因。

   

       膜形成因程度不同而分为三级，详见后文。

   

       综上所述，所谓的原发性分离只是一个习惯性的术语，实际上是继发于视网膜和玻璃体的变性。视网膜裂缝与玻璃体液化、分离和视网膜的病理粘连是导致原发性视网膜分离的两个必要条件。例如，在临床实践中，有些病例有明确的视网膜裂缝，只要玻璃体健康，就不会发生视网膜分离。同样，只有当玻璃体变性改变，视网膜没有裂缝时，才不会发生视网膜分离。例如，有人观察到45~60岁65％有玻璃体后脱离，其中只有少数发生了视网膜脱离。这也表明，视网膜脱离是视网膜变性和玻璃体变性相互影响和共同作用的结果。视网膜裂缝通常是在玻璃体病理粘附牵引的基础上形成的。一方面，玻璃体液化和分离削弱了附着在视网膜神经上皮层上的色素上皮层的支撑，另一方面，液化玻璃体自裂缝孔注入神经上皮层下。

   

       此外，有些人看到视网膜裂缝主要发生在眼底上下斜肌附着点的相应部位，因此推测裂缝与这些肌肉运动的牵引力有关。有些人还发现，大多数患者回忆起眼底轻微创伤的历史，认为脱离与创伤有关。事实上，除了一些特殊情况，如严重的眼钝伤外，斜肌牵引和创伤只能被视为视网膜脱离的原因。