小儿自身免疫性溶血性贫血是怎么引起的

       一、病因

   

       1.根据病因分类分为特发性AIHA与继发性AIHA儿童患者多为特发性患者，约占70％。

   

       特发性：病因不明。

   

       继发性：常见病因有：

   

       ①感染：可由细菌、病毒、支原体或疫苗接种引起，病原体包括伤寒、链球菌、金黄色葡萄球菌、结核病、肝炎病毒、巨细胞包涵体病毒，EB病毒、疱疹病毒、流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、传染性单核细胞增多、水痘、风疹、肺炎支原体(非典型肺炎)、螺旋体感染(如钩端螺旋体病)等。

   

       ②免疫性疾病：常见于系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，皮肌炎，特发性血血小板减少性紫癜，免疫缺陷病，无丙种球蛋白血症，异常丙种球蛋白血症和骨髓移植等，

   

       ③白血病、淋巴瘤、霍奇金病等恶性肿瘤，

   

       ④各种药物：红细胞、溶血性贫血、药物诱发的可通过半抗原药物依赖性非特异性抗体（如青霉素、头孢霉素等）或免疫复合物（如奎宁、奎尼丁等）或诱导真正的自身抗体（如甲基多巴、左旋多巴等）破坏AIHA主要有三种类型：

   

       A、青霉素型：又称药物吸附型，药物吸附在红细胞表面形成新的抗原，免疫系统产生抗体，通常是IgG溶血、青霉素、先锋霉素、四环素等。AIHA都属于这种类型，

   

       B、甲基多巴型（methyldopatype）：α-由甲基多巴引起AIHA属于自身免疫性，60％见于HIA_B7，

   

       C、由于免疫复合物：IgM与药物反应，激活补体系统，C3b沉积在红细胞表面，导致巨噬细胞对带C3b的红细胞发生攻击和吞噬，少数IgG抗体也可以是冷凝型，类似于IgM，这种抗体和红细胞膜上的血型见于阵发性寒冷性血红蛋白尿P溶血性贫血是通过激活补体发生的。

   

       2.根据抗体性质分为温抗体型和冷抗体型。温抗体型在37℃作用最强，分为温性不完全抗体和温性溶血素。温性不完全抗体是一种不完全抗体IgG类型；温性溶血素为IgM型，冷抗体型4℃它是一种完全抗体，可分为冷凝集素和冷溶血素，前者是IgM型，可引起冷凝集素综合征；后者是IgG类型，可引起阵发性寒冷性血红蛋白尿，两有混合型。

   

       3.根据急性疾病和临床经验，分为急性型、亚急性型和慢性型。急性型和亚急性型在婴幼儿中更为常见，慢性型在儿童和青少年中更为常见。

   

       二、发病机制

   

       1.红细胞自身抗体的产生机制

   

       抗红细胞本身抗体的产生机制尚不完全清楚，主要有以下观点：

   

       （1）红细胞抗原发生变化：正常人体不会对自身的红细胞产生抗体。病毒感染或某些化学物质与红细胞膜结合后，红细胞的抗原发生变化，身抗体。

   

       （2）免疫系统异常：由于某些因素（如免疫缺陷、恶性肿瘤、胸腺疾病、遗传基因突变等）的影响，导致免疫监测功能障碍，使免疫活性细胞失去识别自身红细胞的能力，从而产生自身抗体T抑制(或抑制)细胞减少和功能障碍-诱导）T细胞失衡，相应的B另外，由于细胞反应过强，导致自身免疫，B细胞内异常或T细胞刺激过多B细胞淋巴因子导致自身反应B抗原非依赖性多克隆激活细胞也可能与自身免疫反应有关。

   

       二、溶血机制

   

       (1)红细胞免疫清除:在体内，自身红细胞首先被自身抗体调节，然后调节后的红细胞在血液循环中直接被破坏(血管内溶血)和(或)被组织中的巨噬细胞清除(血管外溶血)。调节后的红细胞主要位于脾脏中，少数位于肝脏中的巨噬细胞被识别和清除，巨噬细胞通过特异性IgG（特别是IgG1和IgG3）Fc段受体和C3b有受体和包IgG和（或）C3至少有两个红细胞相互作用IgG只有将分子结合到红细胞表面，才能引起C3b在红细胞膜沉积过程中，IgG亚类不仅仅是巨噬细胞Fc受体与调理红细胞的结合起着重要作用（IgG3〉IgG1），而且还需要补体活化，IgG亚激活补体的作用依次为：IgG1〉IgG3〉IgG2〉IgG4，红细胞膜上IgG和C3b与此同时，它可以加速红细胞的免疫清除，并与红细胞结合IgG在某些情况下，每个红细胞也会影响溶血的速度IgG当分子数小于200时，仍足以引起溶血。此外，脾脏环境在免疫清除方面也有其特殊作用。在脾脏缓慢的血液循环中，脾窦中相对较低的血浆IgG浓度会削弱血浆IgG和包被IgG的红细胞与Fc受体竞争性的结合有利于巨噬细胞与调理红细胞的相互作用，并有效捕获。

   

       （2）红细胞损伤：巨噬细胞不仅可以直接消化和调节红细胞，而且表面的蛋白质裂解活性酶也可以消化部分红细胞膜，产生球形细胞，容易通过脾窦微循环缓慢破裂，这是IgG包裹的红细胞(有或没有C3b）血管外溶血的主要机制是补体系统调节蛋白质（C3b失活因子和β1H可将球蛋白)C3b降解为C3d，因此，调节后的红细胞表面的补体活化过程被阻断，红细胞抗体可以自发释放，包装被子C3d红细胞存活，因此血管内溶血相对罕见。

   

       (3)补体参与红细胞溶解:自身抗体和补体与红细胞抗原结合通过传统补体激活C1a，激活后产生的补体（C3b，C5b等)插入红细胞膜，使红细胞膜产生内外相连的水溶性，导致电解质反流和水渗透，导致红细胞肿胀和溶解。

   

       (4)红细胞的弱凝作用:红细胞与自身抗体和补体结合，由于表面相互排斥的阴电荷减少，导致红细胞之间的弱凝凝结的红细胞在血液循环中相互冲击，使红细胞变形破裂，球形红细胞在脾脏中更容易受损，导致溶血。综上所述，巨噬细胞介导的溶血机制是导致的。AIHA红细胞损伤的重要机制是细胞毒淋巴细胞（NK细胞）的作用也不能排除，网状内皮细胞的功能也与红细胞的免疫清除程度有关，这可解释病毒或细菌感染何以使病情加重，由温抗体型所致的溶血主要为血管外溶血，当有补体参与时，也可发生血管内溶血，冷抗体型免疫性溶血性贫血可分为冷凝集素综合征（coldhemagglutininsyndrome）或冷凝疾病和阵发性冷血红蛋白尿；前者由患儿自身冷凝IgM引起。