小儿肾母细胞瘤的治疗方法

       一、治疗

       1.手术治疗

       当发现肿块时，应该是24～48h积极完成必要的临床和实验室检查，并做出明确的诊断。肾母细胞瘤入院后应进行2～3天内进行手术。若有合并其他疾病者，可酌情推迟手术时间，如伴有高血压的肾母细胞瘤患儿、偶见并发充血性心力衰竭或肺炎者。对有较广泛肺部转移而影响肺功能者应在术前先做放疗或化疗。

       （1）对于巨大的肿瘤，应在术前进行化疗和放疗，以缩小肿瘤，减少手术过程中挤压引起的肿瘤细胞扩散。根据肿瘤对放疗和化疗的敏感性，选择手术时间。

       （2）在气管插管麻醉下，一般采用腹部上腹部穿过中线的横切口，避免肿瘤包膜破裂和肿瘤细胞传播引起的肿瘤牵引或旋转肿瘤。对于巨大的肿瘤，也可以做斜切口，必要时延长到胸部-膈-腹切口，这对肿瘤的极端暴露和肾运动和静脉结扎的第一个方便。一旦腹腔被广泛暴露，检查淋巴结是否侵犯或可疑的转移病变，检查另一侧肾脏是否同时存在肿瘤。然后向内推动上升（下降）结肠，并在其外侧切开后切开腹膜。原则上，我们应该努力先结扎肾蒂血管，但不要坚持。

       (3)肾母细胞瘤手术治疗的一个重要原则是将肿瘤包括邻近肿瘤“粘连”结合可疑组织和区域淋巴结，外科医生必须密切注意从横膈膜到肠系膜下动脉之间的淋巴结。肾蒂处理时，应仔细检查静脉壁是否被肿瘤浸润，静脉腔内是否有肿瘤块，肿瘤栓是否长入下腔静脉。如有，可采用以下方法进行处理：结扎肾动脉后，将肿瘤累及的肾静脉和下腔静脉游离，暂时阻断肾静脉上下腔静脉。越远越好。暂时阻断对侧肾静脉，切断下腔静脉，取出肿瘤栓。一般来说，它没有粘连，很容易取出，然后外翻缝合下腔静脉。肾静脉在进入下腔静脉时被切除。还应注意肿瘤栓是否扩散到下腔静脉的肝段，甚至到达右心房。最近，有报道称，开胸后在体外循环下切开心房，取出肿瘤栓。

       （4）如果肿瘤浸润下腔静脉（在肾静脉下）并与之粘连，则可以将下腔静脉切除在一起，而不会引起下肢充血和水肿。肿瘤栓和血管壁应进行详细的病理检查。除肾上极肿瘤外，如果肾上腺外观正常，则不能切除。由于肿瘤可在残留输尿管中复发，因此必须切除所有输尿管。

       （5）双侧肾母细胞瘤术前应仔细考虑手术计划。一般来说，大肿瘤患侧肾切除术、小肿瘤患侧肾切除术或仅肿瘤切除术。也有人提倡双侧肿瘤切除术，尽可能保留健康的肾组织。

       2、放疗

       肾母细胞瘤对放疗非常敏感，但不同的肿瘤可能与其细胞组织类型有关。术前或术后放疗都有自己的赞成者。术前放疗可减少肿瘤，使手术更方便、更安全，降低肿瘤破裂和细胞种植的风险。此外，一些病例可以免除术后放疗。然而，由于诊断错误，术前放疗可以照射良性肿瘤。术后放疗主要针对肿瘤床和可疑区域，可在术后当天开始。

       如果肿瘤破裂，整个腹腔应进行放射治疗。右侧肿瘤儿童接受放射治疗容易发生放射性肝炎，放射治疗应减少剂量和化学治疗。除放射治疗外，还应使用放射性菌素D（dactinomycin）化疗可以达到存活率89％；已有转移的病儿存活率则只有15％。长春新碱和放线菌素D合用。术后注意伤口愈合。给予足够的营养，促进伤口愈合和身体恢复。治疗后，应根据胸部照片检查血象、肾脏和肝功能，监测疗效，观察无毒反应。治疗时间取决于儿童的年龄和肿瘤的范围。

       3、化疗

       目前，放线菌素是治疗肾母细胞瘤最好的药物，可以显著控制局部复发和转移D、长春新碱和多柔比星（阿霉素）等。如果早期儿童组织病理检查结果良好，可以使用较少的治疗量和治疗过程，而不是放疗，只使用长春新碱放射线菌素D几个月的化疗。严重病例和转移者必须使用放疗，延长化疗时间，并使用软红霉素（红比霉素）。环磷酰胺对肾胚胎瘤也有一定的疗效。在治疗过程中应注意化疗药物的副作用。长春新碱可引起便秘、神经炎、腹痛、脱发等；渗出血管可引起皮下组织坏死。放线菌素D泄漏出血管也会导致皮下组织坏死，其毒副作用有：呕吐、脱发、骨髓造血抑制等。

       (1)放线菌素D（AMD）：应用于术后当天，每天静脉注射15mg/kg，总剂量连续5天75mg/kg，一个疗程。每次剂量不得超过。500mg，如果儿童耐受性差，剂量应小于15mg/kg，如每天给予10mg/kg，连续7天为1疗程，总量为70？g/kg。

       (2)长春新碱（VCR）：从术后当天开始，每周静脉注射1.5mg/m2.1次剂量不得超过2mg/m2。

       (3)多柔比星(阿霉素):术后第6周开始使用，每天静脉注射20mg/m2，连续3天为1个疗程，然后在4月、5月和7月重复注射。5月、10月、5月、13月和5月重复注射。如果需要进行全腹部、全胸部或胸部和腹部放射治疗，上述剂量应减半。如果只放射到局部腰部，则可以使用全部剂量。

       (4)体重小于12个月或低于12个月10kg上述药物的剂量应减半，否则毒性过大，对儿童不利。

       (5)上述三种药物均有毒性，应用时必须严格注意。放线菌素D可引起恶心、呕吐、口腔炎、腹泻、脱发和骨髓抑制。长春新碱对神经系统有毒，可引起周围神经炎，通过神经系统引起胃肠道反应，如腹痛、便秘、脱发、骨髓抑制。阿霉素可抑制骨髓、心脏毒性、胃肠道反应等不良反应，如脱发、肝功能损伤和出血性红斑。

       （6）在放疗和化疗过程中，应随时采取对症治疗：如退热、排便、镇静、鼻饲养或静脉高营养。在每个过程的第1、7、11和14天进行常规血液检查，包括血小板计数，必要时随时输送新鲜血液。

       4.治疗转移肿瘤

       至少20％病例已转移，其中80％对于肺转移，由于化疗的应用，再转移低。

       (1)肺转移:肾母细胞瘤肺转移多为两肺多发性病变，对放疗非常敏感，放疗剂量一般不超过20Gy，照射野应包括整个双肺，每周4～5第二，20天左右完成，与化疗同时进行，疗效显著。单侧或双侧肺转移病变相对罕见。在这种情况下，可以进行手术、局部肺楔形切除术、放疗和化疗。

       （2）肝转移：它比肺转移要少得多。除非肿块较大且明显，否则不会发现早期较小的病变。如果转移仅限于肝叶的单个病变，则可考虑进行肝叶切除术。如果是传播性多病变的转移，只能进行放疗，剂量为30Gy，辅以化疗。近年来，文献报道肝转移治愈的病例越来越多。

       （3）骨转移：一般为多发性病变，即使用大剂量化疗和放疗，很少治愈。但也有报道称，单骨转移通过化疗和放疗治愈。

       (4)脑转移:很少见，单一转移脑瘤切除和辅以放疗值得一试，有治愈报道。

       二、预后

       肾胚胎瘤全部切除的治愈率约为47％，术后放疗可增加存活率60％，随着儿童年龄和肿瘤分期而增减。影响肾母细胞瘤预后的因素有：

       1.根据广泛的经验，2岁以下儿童，特别是1岁以下儿童，治疗后不复发的儿童远远超过老年儿童。

       当然，肿瘤的大小也是影响预后的因素之一，预后越大越差。

       3.肿瘤的组织类型与预后密切相关。

       4.肿瘤的侵袭和扩散对预后影响最大的是肿瘤的局部侵袭和远程扩散，即肿瘤的临床实践-病理分期，兹介绍于后：

       （1）Ⅰ期:肿瘤局限于肾脏，可完全切除。肾包膜表面无渗透，术前或术中肾肿瘤无破裂。切除后无明显肿瘤残留。

       （2）Ⅱ期：肿瘤已扩散到肾周组织，但可完全切除。肾外血管浸润或肾静脉肿瘤栓形成，肿瘤穿刺活检，切除范围外无明显肿瘤残留。

       （3）Ⅲ期:腹部残留有非血源性肿瘤，有以下一种或多种情况:

       ①淋巴结浸润在肾门和腹主动脉旁。

       ②弥漫性腹腔扩散，术前或术中肿瘤扩散。

       ③切除面镜或肉眼有肿瘤残留。

       ④腹膜有肿瘤种植。

       ⑤肿瘤不能完全切除，因为局部浸润粘连。

       （4）Ⅳ期:肺、肝、骨、脑有血源性转移。

       （5）Ⅴ期:诊断时双侧均有肿瘤，根据各侧情况分期。