新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸的治疗方法

       一、治疗

   

       1、病因治疗

   

       有些病因所致的胆汁淤积是可治的，如胆道闭锁、胆总管囊肿、胆结石可外科手术治疗。细菌、弓形虫、梅毒感染，可采用抗生素药物治疗。某些代谢病可采用饮食治疗，如半乳糖血症，可限食乳制品。药物引起者，及时停药。早期诊断、治疗常可避免不良后果发生。

   

       保守治疗

   

       对于目前难以治愈的病因，可采用保守治疗。大多数病例可以通过自然病程恢复，如各种病毒感染和特发性婴儿肝炎。

   

       （1）改善营养：当儿童有脂肪腹泻时，饮食可以减少脂肪，如脱脂牛奶，加入中链三酰甘油。后者可以被肠道吸收，但不能提供所有必需的脂肪酸，至少总热卡10％长链三酰甘油应供应。一般情况下，脂肪吸收功能并未完全丧失。此外，还应注意热卡和蛋白质的充分供应。

   

       (2)预防脂溶性维生素缺乏:需要补充维生素A、D、E及K。每天服用维生素A1500～3000U、维生素D800～1000U，维生素E10～100U（相当7～70mg），维生素K2～5mg。具体补充剂量应根据患儿胆汁沉积程度、病程长度和维生素缺乏症确定。水溶性制剂可口服，否则肌肉注射应用于药物。胆汁沉积较轻或缓解，可口服。如有条件，可监测血浓度，防止过量。

   

       (3)皮肤瘙痒和黄肿瘤治疗:不是胆道闭锁病例，可口服苯巴比促进胆汁排泄，每天用量5mg/kg。也可以考烯胺(消胆胺)，每天0.25g/kg，三次喂养时服用。该药物为阴离子交换树脂，不被肠道吸收，可与肠内胆酸结合，通过粪便排出，阻止胆酸吸入肠道-肝循环可以降低血胆酸浓度，促进胆固醇在肝脏中转化为胆酸，对胆囊有益。但是这种药味道不好，婴儿不容易接受。副作用是便秘，加重脂溶性维生素的缺乏。

   

       (4)中医:对本病有一定疗效。

   

       (5)预防并发症:患儿常因并发肺炎等感染而死亡，应做好保护隔离工作。部分患儿除补充维生素外，还可因手足抽搐、喉痉挛引起突然窒息D，注意补钙。

   

       （6）手术治疗：胆管闭锁最终可发展为发育不良、明显瘙痒、门脉高压、脾功能亢进、出血体质、佝偻病、腹水和发绀。气管炎和肺炎很常见。最后，几乎所有的肝功能衰竭18～24一个月内死亡。

   

       偶尔有“可治愈的”通过胆总管或胆囊闭锁胆管-空肠吻合治疗的标准方法是肝门-肠吻合术（Kasai类型)。有时候，如果有胆囊，通向十二指肠的通道是开放的，可以使用肝门-胆囊吻合术(胆囊Kasai类型)。这些手术最好在有经验丰富的外科、儿科医生和护士的特殊中心进行。这种手术应该尽早进行(年龄6～10周），Kasai由于4个月后胆汁排出的可能性很小，因此类型手术的实施年龄一般小于4个月。

   

       Kasai手术后胆汁仍不能排出，或手术后胆汁肝硬化晚期，应进行常位肝移植。肝移植后5年的存活率为60％～80％。

   

       无论是否实施Kasai支持性手术，包括维生素和热卡供应(含水维生素的形式)A、D、K和E中链三酰甘油“Pregistimil或Alimentum”配方饮食见表2。细菌感染(如逆行性胆管炎)应立即用广谱抗生素治疗，出血倾向应通过肌肉注射维生素K纠正。腹水治疗包括减少钠盐摄入量和给予螺内酯（安全舒适）。利胆剂和胆汁酸结合剂（烯胺和氢氧化铝凝胶）效果不大。熊果脱氧胆酸的作用尚不清楚。

   

       当胆汁分流成功时，5年的存活率是35％～50％。手术失败的结果与非手术患者相同，但患者死亡较早（8～15个月/18～36几个月)。死亡的原因通常是肝功能衰竭、败血症、酸中毒或继发于难治性腹水的呼吸衰竭。奇怪的是很少死于出血。肝移植可以大大改善这些患者的预后。

   

       (7)肝移植:治疗无效、生长停滞或发展为肝功能衰竭的儿童，国外肝移植治疗，24个月存活率可达70％。

   

       二、预后

   

       1.感染引起的围生期和新生儿肝炎

   

       新生儿感染性肝炎常伴有多器官疲劳和预后不良。常死于肝功能或心功能衰竭、顽固性酸中毒或颅内出血，尤其是疱疹病毒和埃可病毒感染时，偶尔可见于巨细胞病毒或风疹病毒感染。乙型肝炎病毒很少引起新生儿急性重型肝炎；然而，大多数婴儿在感染后成为无症状的乙型肝炎病毒携带者。另一方面，患有胎盘疾病的婴儿可以完全恢复或留下后遗症，尤其是神经系统。持续性肝脏感染可导致轻度慢性肝炎、肝门纤维增生或肝硬化。慢性胆汁沉积可导致牙釉质发育不良、生长缓慢、胆佝偻病、严重瘙痒和黄色瘤。

   

       二、新生儿肝炎

   

       80％患者恢复后无明显肝纤维化病变。但是，如果一个亲戚以前患过新生儿肝炎，70％～80％肝硬化有可能发展（“Byler病”）。

   

       3.小叶间胆道缺乏

   

       本病综合征的预后优于非综合征。前者只有30％～40％患者有严重的性病变，后者70％以上患者晚期进展为肝硬化。Alagille综合征中，2～4胆汁沉积往往在年前有所改善，只剩下少量的肝纤维化。虽然血清胆酸高、转氨酶高、碱性磷酸酶高，但存活至成人是很常见的。一些患者患有肝细胞癌。虽然性腺发育不全，但对生殖力没有明显影响。心血管异常可能会缩短寿命。有些患者有持久的严重胆汁沉积，使他们的生活质量差，在这种情况下，可以进行肝移植。

   

       Alalgille染色体中的基因20p但尚未分离和克隆。

   

       胆总管囊肿

   

       预后取决于是否伴有闭锁和肝内胆管。如果有锁，预后类似于上述胆管锁。如果是孤立囊肿，预后相当好，黄疸消退，肝细胞结构恢复正常。然而，逆行性胆管炎可能发生，特别是当肝内囊肿同时发生时。囊肿中胆管癌的风险约为成人5％～15％；因此，囊肿一旦可能被切除。

   

       5.长期肠外营养

   

       早期肠道喂养可以降低并发症的发生率。预后一般都很好。个别病例可包括门脉纤维化、肝硬化、肝细胞瘤，特别是肠切除术或畸形儿童。