发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
(一)病因
婴儿胆汁淤积症的病因有很多，如图1所示，主要可分为肝细胞损伤、肝内胆管和肝外胆管疾病三类。主要原因如下：
1.病毒性肝炎 至今无甲肝病毒(HAV)胎盘引起的婴儿宫内感染报告。中国是肝炎发病率高的地区，大多数孕妇都有甲型肝炎IgG抗体使婴儿获得被动免疫，因此3个月以下婴儿患甲型肝炎的几率很小。
乙型肝炎(HBV)及HBsAg携带者可以通过产时、宫内和产后传播母婴，以产时感染为主要途径，母婴感染率为20％～50％，母HBeAg阳性患者感染率较高，但感染婴儿多在出生后3个月起，HBsAg一个接一个地开始阳转，其中少数伴侣开始阳转。ALT轻度增高。HBV宫内感染率一般报告2.5％～7.7％，但近年来通过脐血淋巴细胞和(或)血清HBV DNA确认宫内感染率高达22％。HBV宫内感染，除了极少数报告引起肝炎外，一般表现为HBsAg持续或暂时阳性，胆汁淤积症状罕见。HBV产后感染，发病多在3个月后。因此，胆汁沉积在3个月内，由于HBV事实上，原因并不多见，尤其是母亲HBsAg等阴性者。
近年来，已证实丙型肝炎病毒可以通过母婴传播，婴儿大多在出生后3～12周发病。
2.包含体病毒的巨细胞(CMV) 在我国CMV是胆汁沉积的主要病原体，一般报告约占25％近年来，聚合酶联反应被用于左右。(PCR)检测婴儿肝炎患儿尿液的技术CMV DNA，结果阳性率高达67％～78.3％，而健康儿童对照仅为14.7％～36.8％(P<0.01)。<0.01)。
中国孕母CMV IgG抗体阳性率达到94.6％，但是婴儿胆汁淤积的发生率远没有那么高，因为母亲CMV IgG抗体可以通过胎盘保护婴儿。当婴儿分娩时，宫内感染CMV后，90％以上无症状，部分有胆汁淤积症状，预后良好。CMV产后感染多引起呼吸道症状，罕见胆汁沉积。
根据从病儿尿或分泌物中检测诊断和确立CMV(包括CMV抗原或DNA)，或血清CMV IgM阳性。CMV IgG抗体阳性不能诊断为CMV感染，因为它可以来自母亲，除非双血清滴度增加4倍，或者滴度高于母亲2个月。
3.弓形虫病(toxoplasmosis) 国内人口感染率差异较大，报告由1.4％～38.6％，一般<8％，农村地区明显高于城市。先天性弓形虫感染可引起流产、早产和死产；存活病例可为隐性感染或症状，主要表现为中枢神经系统和眼病，部分儿童可引起胆汁沉积。血清弓形虫抗体检测75例胆汁沉积，阳性率为9.3％，正常对照组为2.5％，说明弓形虫是婴儿肝炎的病原体之一。由于本病药物治疗有效，及时诊断非常重要。血清弓形虫可以诊断先天性感染IgM弓形虫(包括抗原或抗体)在体液中检测到抗体阳性(如间接荧光抗体试验)DNA阳性)。本病对磺胺、乙胺嘧啶、螺旋霉素和克林霉素均有效。<8％，农村显着高于城市。先天弓形虫感染可引起流产、早产及死产;存活病例可为隐性感染，也可出现症状，后者主要表现为中枢神经系及眼的病变，部分病儿可引起胆汁淤积。有人对75例胆汁淤积进行血清弓形虫抗体检测，阳性率为9.3％，而正常对照组为2.5％，说明弓形虫是婴儿肝炎病原之一。由于本病药物治疗有效,因此及时诊断十分重要。先天感染诊断可根据血清弓形虫IgM抗体阳性(如间接荧光抗体试验)或体液中检测到弓形虫(包括其抗原或DNA阳性)。本病对磺胺、乙胺嘧啶、螺旋霉素及克林霉素均有效。
4.静脉高营养 新生儿静脉营养2周以上。20％～35％儿童胆汁淤积可发生，早产儿可到达30％～50％。已证实主要与氨基酸有关。停止静脉营养1～4肝功能和肝病理变化一般可在几个月内恢复。
5.α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏 α1-AT它是一种由肝脏合成的糖蛋白，具有很强的蛋白酶抑制作用。缺乏引起肝损伤的确切机制尚不清楚。
根据基因凝胶电泳，该病属于常染色体共显性遗传，人群中至少有24种蛋白质抑制物(Pi)等位基因。正常人为PiMM，由α1-AT缺乏胆汁淤积的儿童PiZZ类型。西方人PiZZ约占1/1600～2000只有活产儿11％～20％胆汁沉积，7％只有肝功能异常，余无症状。在欧美文献中，胆汁沉积是由α1AT缺乏引起者占5％～18％，日本有少数病例。近年来，人群调查了中国99％以上人为PiMM型，尚未发现有PiZZ基因。
6.Zellweger又称脑-肝-肾综合征。其特点是智力低下，面部特殊(前额突出，前囟大，眼距远，内眦a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e794.html" target="_blank" class=blue>钙、严重肌张力低下、多发性骨骼畸形，如软骨钙化、股骨骺脱离等。肾皮囊肿多无症状。这种疾病是由胆酸代谢异常引起的。大多数儿童在6个月内死亡。
7.肝内胆管发育不良 本病可分为两类：
(1)Alagille-Watson综合征：又称动脉肝发育不良(arterio-hepatic dysplasia)。预后良好，很少发展为肝硬化。
(2)无症状型:无上述表现，临床难以区分胆道闭锁和特发婴儿肝炎。预后差，进行性发展为肝硬化。诊断主要依靠肝活检。
8.胆汁粘稠综合征(inspissated bile syndrome) 一般发生在新生儿严重溶血症后。胆红素与正常人的结合80％～90％它是二葡萄糖醛酸胆红素。新生儿肝脏中葡萄糖醛酸转移酶活性低。当溶血产生大量游离胆红素时，大多数胆红素与葡萄糖醛酸胆红素相结合，胆红素溶解度低，容易形成沉淀，阻塞胆管。
9.其他罕见的肝内胆管疾病 Byler病仅发生在Amish家庭成员，后期多发展为肝硬化。Caroli疾病，又称肝内胆管囊扩张。其特点是肝内胆管分段扩张，易结石、炎症、肝脓肿，无肝硬化，肾小管也有扩张。这种疾病可以借用X线胆管造影，B超、CT等待诊断。病变范围有限的可以手术治疗。
良性复发性胆汁淤积，婴儿期反复发作胆汁淤积，每次发作持续3～4几个月后，缓解期肝功能和肝活检恢复正常，血胆酸仍可增加。多次发作不会引起慢性肝病，预后良好。遗传性胆汁沉积伴有淋巴水肿，又称Aagenes挪威人后代只看到综合征，报告后期可发展为肝硬化。
10.先天性胆道闭锁 发病率约为1/1(8000～20000)黄种人在活产儿中更为常见。女多于男，约为2∶1。目前认为该病不是先天性畸形，而是局部炎症病变的结果。原因如下：
(1)缺乏家族史:流产儿，早产儿几乎看不到这种疾病。
（2）本病的肝病理与婴儿肝炎相似：如肝细胞巨大变形和炎症浸润。许多患儿胆道闭锁手术排水成功，但肝病仍可继续发展为肝硬化。
(3)本病有CMV、与对照组相比，风疹或肠道等病毒感染者明显高于对照组。
(4)有报道称，新生儿期开腹手术时胆管畅通，但经过几周或几个月的尸检或第二次开腹检查，发现是典型的胆道闭锁。1974年Landing建议婴儿特发性肝炎、先天性胆道闭锁、胆总管囊肿和肝内胆管发育不良可能是同一原因引起的不同表现。建议统称为婴儿阻塞性胆管疾病(infantile obstructive cholepathy)。
11.其它肝外胆管疾病 胆总管囊肿大小不同，5～300ml。可引起胆总管完全梗阻，临床表现为胆道闭锁。长期使用静脉高营养婴儿和新生儿溶血症的胆石症发病率增加。超声波检查有助于诊断。
胆汁沉积伴有进行性腹胀、脐带和腹股沟皮肤发黄，应考虑胆管自发穿孔。腹水含有胆汁支持诊断。
(二)发病机制
1.胆汁分泌的生理 胆汁含有胆酸，可增加胆汁分泌，促进胆汁与胆红素、胆固醇、磷脂等脂溶性有机物（包括某些药物）结合。当胆酸进入十二指肠时，它会乳化脂肪，并与脂肪分解产物形成水溶性颗粒(micelle)，这样脂肪就会被肠粘膜吸收。胆酸是由血液中的胆固醇通过肝细胞代谢产生的。细胞与甘氨酸和牛磺酸结合后，排入毛细胆管，进入肠道，帮助脂肪吸收，大部分在回肠末段被吸收，进入门脉和肠道-肝脏循环可以重复使用。肝细胞将胆固醇转化为胆酸反应，受血胆酸浓度调节。当胆酸升高时，可以抑制这种反应，当它降低时，可以促进这种反应。
2.以下病理生理变化以下病理生理变化和临床后果(图2)。
（1）通过胆汁正常排泄的物质被滞留或反流到体内，增加血液浓度，并产生相应的临床表现。如高胆红素血症，引起黄疸；高胆酸血症，可引起皮肤瘙痒；高胆固醇血症，严重时可引起黄瘤。血清磷脂、脂蛋白X均增高。对某些药物、造影剂，如磺溴酞钠(BSP)，131I玫瑰红等的排泄也有障碍。
（2）肠道胆汁减少或缺乏，结合胆红素减少，导致粪便浅或灰白；胆酸减少，导致脂肪和脂溶性维生素吸收障碍，儿童可出现脂肪腹泻、营养不良、生长发育停滞和脂溶性维生素缺乏。A缺乏毕脱斑、皮肤、粘膜角化；D缺乏引起佝偻病、手足搐搦症;E缺乏可导致神经肌退行性变和近端肌萎缩；K缺乏会导致颅内、胃肠道等出血，延长血凝血酶原的时间。
(3)原发性疾病引起的肝细胞损伤和(或)胆管内胆汁淤滞常导致局灶性坏死、肝细胞巨大变形、肝脾肿大、肝功能异常，如谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶，5-核苷酸酶和甲胎蛋白升高，白蛋白和凝血因子合成障碍。病变进展可发展为胆汁性肝硬化，最终导致门脉高压和(或)肝衰竭。但大多数临床患儿都能顺利康复。
